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男患，5岁，1985年1月20日初诊。 初似外感咳嗽，服金沸草散加减4剂无效，咳嗽日渐加重，且出现痉挛性呛咳，持续咳嗽数十声，涕泪俱出；咳嗽近尾声时，必深长吸气一大口，发出鸡鸣样回声，并竭力咳出胶粘之痰涎，甚则吐出食物，1日发作10余次。 西医诊断为百日咳，用西药治疗1周乏效。中医诊为顿咳，先予泻白散合干金苇茎汤4剂，继予贝母瓜蒌散合桑白皮汤3剂，同时配服鸡苦胆，1日1枚，连续服药1周，持续性痉挛性呛咳仍未明显缓解。 刻诊：症如上述，精神萎顿，双目浮肿，睑内红赤，舌红苔薄黄，脉细数。 （神）咳嗽剧烈；每次持续数十声，涕泪俱出；1日发作10余次： 蝉衣、地龙、僵蚕、蜈蚣；五味子、生牡蛎、白芍、生甘草。（针对频咳） ------------------------------ （体）舌红，舌苔薄黄，脉细数；痰涎胶粘（瓜蒌证）： 黄连、贯众、玄参、麦冬、沙参、天竺黄。（针对痰） 考虑为毒伤肝肾，肝火刑肺，治宜养肝敛火，滋肾解毒，润肺豁痰。予“简氏顿咳方”加味：白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黄连3g，蝉衣10g，地龙10g，玄参15g，麦冬15g，沙参15g，生牡蛎30g，贯众15g，僵蚕10g，天竺黄12g。7剂，1日1剂。 另用蜈蚣、生甘草各25g，轧为细末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，连服7天。 效果：服上方4剂，痉挛性呛咳显著缓解，服完6剂全止，尚余1剂未服。改用沙参麦冬汤合四君子汤善后。 【进修生甲】顿咳即百日咳，独见于小儿；因其具有传染性，又称为“疫咳”。近年来随着百日咳菌苗接种的推广普及，本病的发病率已大大降低，但农村仍时有所见。据临床观察，患儿一旦发病并发生持续性痉挛性呛咳，巾西医治疗均很棘手。病情严重者还往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)，甚则惊厥。从理论上讲，应当早期发现，早期隔离和及时治疗，但在临床上，至今还没有“截断扭转”的方药，病家医家都只能眼睁睁地看着患儿逐渐进入痉咳期。 【进修生乙】顿咳的早期症状与一般外感咳嗽很难区别，所以只能按外感咳嗽来治疗。我就曾遇到过几例，按外感咳嗽治疗无效，迁延数日，愈咳愈频，直至出现持续性痉挛性呛咳，并伴有特殊的深长吸气声和鸡鸣样回声，方知确实是顿咳。于是按照《景岳全书》所示，用桑白皮汤(桑皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀)加减泻肺镇咳，疗效不好。又转而试用钱氏泻白散泻肺清热，《千金》麦门冬汤润燥降逆，《千金》苇茎汤清肺豁痰，效果均不满意，真是“千方易得，—效难求”!今观老师使用简氏顿咳方加味治疗本例顿咳，效果不错，似有所会悟。但老师将其病机概括为“毒伤肝肾，肝火刑肺”，听起来颇感生僻（特别是“毒伤肝肾”4字），不知这—病机概括有何根据？ 【老师】顿咳的典型症状表现在痉咳期：持续性痉挛性呛咳，并伴有深长吸气声和鸡鸣声，甚则吐食、鼻衄、目衄，显系肺金严重受戕，导致津枯液乏，痰火上升。这种连续不断向上冲激的邪气到底是何物呢？换言之，人身之中，到底哪一种邪气才有这样大的冲击力呢？我看恐怕只有肝气和肝火才能肆虐如此。 因为肝气横恣上逆，可以导致肝火升腾莫制。对照(易经)，肝属木，于卦为震，震为雷，则肝中所藏之相火为“雷火”；因其威力强大，又名“霹雳火”，故能反侮肺金，中医称为“木火刑金”或肝火刑肺。若再深入一层，雷火本来静谧地潜藏于肝木之中，何以会浮越于外而升腾莫制呢我个人认为，可能是由于百日咳杆菌这种邪毒秉强烈的燔灼之性，严重耗伤了肝肾的真阴(根据乙癸同源之理，肝阴伤则肾阴多伤；肾阴伤水不涵木，又可加重肝阴伤)，肝肾阴伤，则肝中所藏的雷火失于滋潜，必浮越于外而刑伤肺金。这样一种病理机制，可不可以用“毒伤肝肾，肝火刑肺”8个字来概括，大家可以进一步探讨。 【进修生丙】既是肝火升腾莫制，理应重剂清肝泻火，但观老师所用方药，似乎并非如此， 【老师】肝火有实火与虚火之分，但将肝火称作雷火之时，王要是指虚火为患，故宜乎滋之涵之潜之。况肝为将军之官，其性刚烈，纵然兼夹实火，亦不宜使用苦寒重剂。因苦寒可能化燥而进一步劫伤肝阴，则肝火愈益升腾莫制。故我遵师训治疗此证，恒以滋养肝阴，敛戢雷火为主，配合滋肾解毒，润肺豁痰，而习用简氏顿咳方加味：白芍、甘草配地龙、蝉衣、黄连养肝敛火，玄参、麦冬、生牡蛎配贯众、僵蚕滋肾解毒；沙参、麦冬配天竺黄润肺豁痰。 同时，方巾还寓有三虫汤(蝉衣、地龙、僵蚕)，配合蜈蚣甘草粉，镇咳之力颇宏，所以疗效较为可靠。 【实习生】老师用的是简氏顿咳方的加味方，请问原方是由哪些药物组成的 【老师】原方系我的老师简裕光老先生创制，是治疗痉咳期的基础方，其组成只有6味药：白芍15g，麦冬15g，玄参15g，五味子6g，生牡蛎30g，贯众15g，此方创制于60年代末期，那时连续几年的冬春季节，川西农村流行百日咳，不少处于痉咳期的患儿，遍用成方及单验方乏效。简老乃拟此方，以白芍、五味于养肝阴，麦冬润肺燥，玄参、生牡蛎、贯众滋肾解毒。药味平淡如斯，但随症加味，多能很快缓解痉咳。若非亲眼所见，简直难以相信。其加减之法约有：发热加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏树果、白茅根；目赤或目衄加木贼草、密蒙花；呕吐加竹茹、生赭石。如连服2剂效差者，配用僵蚕、蜈蚣、地龙、蝉衣，轧为细末，蜂蜜水调服1.5g，1日3次。简老尝曰：痉咳期多属肝肺肾三脏之真阴受伤，而致肝火升腾肆虐，故用顿咳方加味之时，忌加升提、发散、苦寒、滋腻之品。遵斯训而用之者，多历验不爽。 【进修生甲】观老师使用顿咳方时所加之药，是以蝉衣、地龙、僵蚕、蜈蚣等虫药为主，其疗效较好的主要原因恐在于此吧 【老师】虫类药镇咳功效远胜于草本之品（注意！）。近现代擅用虫药的名医当推章次公和朱良春。朱良春先生介绍了3首治疗顿咳的虫药验方，我都分别试用过，确实有效，除了本例用过的蜈蚣甘草粉之外。另2首是： ① 顿咳散：蝉衣、僵蚕、前胡各6g，生石膏、杏仁、川贝、海浮石各4，5g，六轴子、细辛、陈京胆各1．5g，诸药研极细，每次1岁服0，3g，1日可服4～5次(间隔3小时)，白糖开水送下。 ② 蜂房冰糖液：露蜂房1个，先用开水泡4～5次，至无红汤为止；再用清水漂几次，用纱布包好，加水2碗，煎数沸，再加冰糖50g，煎取药汁，候温顿服。 顿咳散有的药物难配齐，故我在使用简氏顿咳方加味之时，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖水。 |
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