呼吸机常用工作模式简介

　　顾建文 教授、博士导师、中华医学会理事，解放军神经外科专委会 副主任委员

　　呼吸机到底是干什么用的？有些人会说，这不是废话吗，呼吸机就是帮助病人呼吸的机器。的确，从字面的意思上理解是这样的。但我们回想一下生理学的概念，什么是呼吸呢？

　　有生命活动的机体因进行新陈代谢，需要不断地从外周环境摄取氧和排出二氧化碳。这种机体与环境之间的气体交换，称为呼吸respiration。呼吸由三个环节组成：①外呼吸external respiration，是指外界与血液在肺部进行的气体交换，它包括肺通气pulmonary ventilation，即外界空气与肺之间的气体交换过程，和肺换气gas exchange in lung，即肺泡与肺毛细血管之间的气体交换；②气体在血液中的运输Transport of gas in the blood；③内呼吸Internal respiration，即血液和组织之间的气体交换过程。

　　接下来我们再回到上个世纪五十年代。1952年夏天，在丹麦首都哥本哈根市，因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例病人在3天内死亡了27例。麻醉科医生Ibsen建议对病人施行气管切开，采用麻醉用的球囊进行间断正压通气。这种做法非常成功，当时许多医学生和技术员都被动员到医院为病人进行手动正压通气。哥本哈根成功的经验对现代正压通气的发展起了极大的推动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善。此后临床上应用的机械通气mechanical ventilation主要就是正压通气positive pressure ventilation。

　　这里顺便提一下负压通气。负压通气negative pressure ventilation：是无创性通气技术的一种，通过将负压周期性地作用于体表（主要是胸部和上腹部），使肺内压降低而产生通气。主要特点是无需建立人工气道，没有气管插管及正压通气引起呼吸道感染和气压伤的危险，且不需要使用镇静剂，保留吞咽和咳嗽功能，病人与医护人员可以交流，对呼吸肌疲劳有休息恢复的作用，病人可以长期耐受。十九世纪至二十世纪初，负压通气曾普遍应用。

　　无论是用球囊进行间断正压通气还是目前临床上使用呼吸机进行机械通气，气体都是在一定的驱动压（用手按压、电动或气动产生正压）下进入病人肺内，呼气时仍靠肺和胸廓的弹性回缩力呼出气体。由此我们可以看出，在整个呼吸过程中，呼吸机真正起作用的其实只是外呼吸部分，尤其是肺通气部分，而对肺泡与肺毛细血管之间的气体交换影响相对较小，因此英语的正式名称ventilator（通气机）应该更准确。只不过由于多年来的习惯，本讲座仍称之为呼吸机。

　　之所以说了这么一大堆似乎没用的话，只是为了强调一下机械通气的真正作用。近二十年来，尽管呼吸机的应用已经在中国得到了普及，但将机械通气的作用夸大化、神秘化的现象却也经常出现。我们平时所说的机械通气支持Mechanically ventilatory support（或机械通气mechanical ventilation）是指当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持。但机械通气只是一种支持手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。

　　如果从未真正接触过呼吸机，一上来恐怕会觉得有些乱，不知从何处下手。建议是就把呼吸机当作是一件家用电器来了解，不要想得太复杂。

　　首先，找到呼吸机的电源线插头和电源主开关。这样的小细节其实往往在临床抢救过程中被忽视。我们要了解自己手里的工具，才能更好地救治病人。由于呼吸机的品牌不同，有些机器的主机和压缩机的电源线往往是分开的，甚至连电源开关也是分开的。怎么办？这就要靠我们手中的呼吸机说明书了。呼吸机在销售到医院时都会随机器附带中英文说明书。我个人认为大家如果有能力的话最好是看一看英文的说明书，真的会很有帮助。言归正传，这样，我们就会养成一种习惯：每次使用呼吸机前都看一下电源插头是否已经插好。然后再打开电源开关。良好的习惯和对细节的关注会对大家今后的临床工作大有益处。

　　其次，找到呼吸机的氧气管路和空气管路，没有空气压缩机的呼吸机只找氧气管路就行。在使用呼吸机前，氧气和空气管路一定要与高压的氧气源和空气源相连接（这也是我们平时要注意观察的，要养成习惯哦！）。呼吸机送出的气体就来自高压气源。这也是呼吸机正常工作的前提之一。要注意检查高压气源的压力表，保持压力在正常工作范围。任何一种气体的压力不足都会导致呼吸机工作不正常，同时还会报警。

　　然后，在呼吸机说明书上找到呼吸机管道（外管道）的连接示意图。在使用呼吸机前一定要掌握呼吸机管道正确的连接方法。呼吸机的管道分为吸气支和呼气支两部分。管道在病人端通过“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管相连。

　　外管道这一部分很重要。对于气管插管和气管切开病人来说，无论是机械通气还是自主呼吸，吸入气都不经过上呼吸道而直接进入气管。我们在学习呼吸系统解剖时都学到过，临床上将鼻、咽、喉称为上呼吸道，当空气通过这些器官时，被过滤、湿润和加温或冷却，到达隆突时的空气湿度基本饱和，温度达到 37℃左右。气管插管和气管切开病人的“上呼吸道”就是吸气管道。为了达到和正常解剖结构同样的功能，我们必须人为地增加一些配件，使得吸气管道也具有过滤、湿润和加温或冷却的功能。因此，在吸气管道上要依次安装吸气过滤器、加温湿化器（或人工鼻）。

注意一：

　　吸气过滤器一定要安装在机器端，然后再连接加温湿化器。

注意二：

　　加温湿化器通常都有单独的电源线和电源开关，千万要注意插好电源后打开哦，不然进入病人气管内的气体可就是又干又冷的。

注意三：

　　加温湿化器上可能会有个小温度计的插口，一定要插上专门的温度计，不然那里就漏气了。

注意四：

　　如果不使用加温湿化器而使用人工鼻的话，人工鼻一定要安装在“Y”型管与病人的气管导管或气管切开导管之间。

　　由于呼吸机外管道暴露在室温下，温度低于体温，因此加温后及病人呼出的气体会在管道上形成冷凝水。处理冷凝水常用的方法有两种：一种是使用集水瓶，通常要放置在病人与呼吸机之间的最低点（当然也没这么绝对，只要明显比病人低就行了，这样冷凝水就不会倒灌入病人气管内）。另一种是使用带加热丝的管道，但在呼气管道末端也会有一个较大的集水瓶。注意：管道内和集水瓶内的冷凝水都应及时清除。

　　吸气管道上可能还会有一些其他的连接管，比如测压管什么的，不同品牌的呼吸机都会有所不同，有些机器可能也不需要这样的连接管，具体的连接方法应该参考该品牌呼吸机的说明书。

　　有些品牌的呼吸机在呼气管道末端会有呼气过滤器，其最大的好处就是将病人的呼出气进行过滤，减少病人与工作人员之间交叉感染的机会。注意：如果呼气过滤器不是呼吸机的标准配置，不要随便在呼气端增加呼气过滤器。否则会明显增加呼气阻力，对病人产生不良影响。

　　最后，按照示意图将呼吸机外管道反复安装几次，越熟练越好。注意：由于呼吸机管道在使用前都经过严格消毒，在安装管道时千万不要触摸管腔内表面，以免造成管腔内的污染。由于管道上会有一些配件，因此要注意各个连接点一定要紧密连接，不能漏气！

　　呼吸机的外观看得差不多了吧？接下来咱们来看看怎么操作。

　　初学者要先对呼吸机最基本的操作进行了解。每种呼吸机的操作都有所不同，因此需要对照呼吸机的说明书仔细学习。一般来说，最基本的操作其实就是开/关机以及各种参数的设定和调节。开/关机前面已经提到过，对于自己科室里的各种呼吸机都应该熟知其电源开关的位置。参数调节也比较简单，低级一些的呼吸机通常只用相应的旋钮调节相应参数即可，比较高级的呼吸机都是用触摸屏或按鍵加旋钮来调节参数的，通常的步骤是用触摸屏或按键选择参数、用旋钮调节至所需数值或内容，最后按鍵或按压旋钮确认。这些具体的操作多用就会熟练。在这一阶段，学习操作时呼吸机最好接模拟肺，不要在有病人使用的呼吸机上练习。

　　现在先说点儿基础的东西。既然呼吸机的作用就是代替肺通气，那正常情况下的肺通气是怎样的呢？

　　肺通气是通过呼吸运动respiratory movement完成的。呼吸肌的收缩和舒张所造成胸廓的扩大和缩小，称为呼吸运动。当吸气肌收缩时，胸廓扩大，由于胸膜脏层与壁层间存在少量浆液，使两层胸膜紧密粘着在一起，且有胸膜腔负压加强了这种粘着，低于大气压，空气顺压差进入肺造成吸气。反之，当吸气肌舒张甚或呼气肌收缩时，胸廓缩小，肺也随之缩小，肺容积减小，肺内压暂时升高，高于大气压，肺内气体便顺此压差流出肺，造成呼气。呼吸运动是肺通气的原动力。

　　由此可见，肺内压和大气压之间的压力差是推动气体进出肺的直接动力。自主呼吸停止时，肺内压与大气压是相等的。要想让气体进入肺内，必须施加高于大气压的通气压力。这就是正压通气的原理。由于机械通气是正压通气，因此在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于大气压。

每次呼吸时吸入或呼出的气量，似潮汐的涨落，称为潮气量Tidal volume，VT。这是一个呼吸生理学的概念。在平静呼吸时，潮气量为400－600ml，一般以500ml计算。在机械通气时，潮气量是一项非常重要的参数。

　　我们在做胸部查体时可以看到不同病人呼吸运动有快有慢，反映呼吸运动快慢的参数叫做呼吸频率Respiratory Rate or Frequency。正常成人呼吸频率约为12－18次/分。

　　还有一个概念叫做每分通气量Minute ventilation volume，是指每分钟进或出肺的气体总量，等于呼吸频率乘以潮气量。正常成人约为6－ 9L。

　　正常人呼吸的是空气，氧浓度是21%左右。但机械通气的病人通常在上机前就已经开始吸氧了，上机后氧浓度恐怕很少有低于30%的。因此，吸入气氧浓度FiO2也是机械通气开始前我们需要设定的参数。

　　前面咱们说过，先得找个比较简单的病人上手。什么样的病人相对来说简单一些呢？一种是没什么大事的病人，另一种是没什么希望的病人。前一种是真的简单，需要设定的参数少一些，但初学者仍要谨慎操作，不要影响病人；后一种对于初学者来说是可以大胆调一调呼吸机的，有人说这涉及医学伦理的问题，其实这和ICU病人临终时实习医生、住院医还有护士排着队胸外心脏按压是一个意思－这个时候不练什么时候练呢？每个医生都是从这个阶段过来的。

　　下一讲会给大家一个应对第一种也就是没什么大事的病人的设定方法。

　　要说的并不是什么速成的方法，而是个应急的方法。适用于那些对机械通气还不太熟的同道们。当然也是初学者迈出的第一步。

　　选择一名普外科手术后的病人，年龄不要太大，60岁以下吧，术前没有明显的心肺功能障碍，也就是说上呼吸机的主要目的就是因为肌松药的药效还没过去，挺过术后的一两个小时就可以拔管走人的那种。

　　开机后先找CMV或A/C或VCV，不同的呼吸机可能名称会不一样，这是通气的模式mode，详细的以后会慢慢讲，这次先选了再说。（现在知道前一讲所说的熟悉机器的重要性了吧？和开车一样，上车先熟悉车况，每部车都可能有差别，道理都一样，实际操作会有所不同，所以多多操作吧，初级也是熟能生巧。）反正咱们选的病人没有自主呼吸，需要完全的通气支持。

　　接下来就是上一讲说的那几个参数，呼吸机上通常出现的是英文缩写，所以要特别记忆一下。

　　对于这样的病人，我们无需考虑得过于复杂，既然要代替病人的通气，而且病人本身的心肺功能又没什么问题，那么参数的设置就变得简单了，我们按生理条件下的正常值设置，就完全能够满足这类病人的需要。

　　潮气量：VT，好象也有写成TV的，单位是ml（或L，反正是可以换算的，不过要注意看一下，不同品牌的呼吸机单位可能会有所不同）。根据我们选择的病人类型决定潮气量的设定标准为8－10ml/kg。有时间准备的话就先看一下病人的体重，通常入院时会测。没时间的话就根据身高估计一下。

　　呼吸频率：RR或f，还有的就写成Rate的。根据上一讲，我们可设置为12－18次/分。

　　吸入气氧浓度：FiO2，这样的病人30%即可。但有一点要说明，如果是用球囊从麻醉科转运至ICU病房（ICU与麻醉科有相当一段距离），开始通气时有可能需要较高的氧浓度，通常从100%给起，根据SpO2来进行调节，如果病人氧合情况一直良好，一般须在20-30分钟内逐渐调整至30%。。

　　流速：Flow或 。流速是气体进入肺内的速度，单位是L/min.。与这一参数相关的是吸气时间，TINSP。这两个参数以后要详细解说，因为我发现很多人对此搞不清楚。这一讲既然仍是针对初学者，那就一切从简。如果可选择流速波形，方波square时流速可设为 30L/min，减速波时可设为60L/min。如果不用选择波形，那么一般来说就只是方波。不要问为什么先，Just do it。

　　OK，有了这些东西，就可以给病人通气了，至少在呼吸机工作正常的情况下，病人不会出什么大问题。这些参数在急诊室也能用得上，比如心跳骤停的病人，为了抢时间，不熟悉呼吸机的医生，只要用这个方法，也能抵挡一阵。

可能有人说，呼吸机参数设定里面还有不东西呢，怎么就提了这几项？各位，我们选的病人完全没有自主呼吸，其他参数就算是设定好了，在通气之初也没什么大用处。先学加减，再学乘除。

　　设置好参数仅仅是开始，后面还有更多的事情要做。

　　设置参数的同时，应该给病人查一次动脉血气分析。血气分析是我们调整机械通气参数最具指导意义的检查。病人开始通气20-30分钟后应再查一次血气分析。

　　病人开始通气后应在病人床旁观察5-10分钟，直至病人平稳。主要观察项目：病人的生命体征，机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。

　　这些观察项目应该综合进行评估，在以后的讲座中我们会详细讨论，但更多的还需要大家在临床实践中多观察、勤思考。

　　由于我们选择的病人并无心肺功能障碍，在病人清醒之前所需要观察的项目并不太多，而且通常情况下我们观察到的病人的各项指标都应该比较平稳。这其中最常看的就是气道压。而初学者首先应该掌握的是吸气峰压peak inspiratory pressure，PIP，即呼吸机送气过程中的最高压力。我们所选择的病人其PIP应该稳定在20cmH2O左右或更低一些。

　　与吸气峰压相关的报警有两种：即压力过高报警和压力过低报警。前面说过，我们所选择的病人是完全没有自主呼吸且没有心肺功能障碍，在这种情况下，如果突然出现气道压过高报警，一般只能考虑气道阻塞。这样缩小范围是为了便于大家思考。那么气道阻塞都有哪些原因呢？常见的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时清除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不合适（设得太低，病人的气道峰压是20，可高压报警设定是18，那肯定会报警，这样的笑话在临床上还真的是时有发生）。出现气道压过低报警最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气管导管的气囊，常有因气囊压力不足造成漏气而被所有人忽视的情况发生。不过也有的呼吸机不设气道压过低报警，而是设定呼出潮气量过低报警。由于呼吸机测定呼出潮气量的前提是管道不能漏气，管道的任何一点出现漏气都会使呼吸机检测到病人呼出潮气量减少。因此这一报警项目应该是更加实用。

　　除了要经常看一看气道压的变化，我们还要观察一个非常重要的参数，那就是脉搏血氧饱和度SpO2。由于SpO2是无创的，而且还能连续监测，因此在临床上使用极为广泛。只要病人的末梢循环良好，这一监测值就比较可靠。通常应大于95%。

　　OK，这个时候可以看看病人20或30分钟后的血气分析了。如果SpO2一直比较满意，那么血气上的PaO2和SaO2通常不会有什么问题。最应该注意的是PaCO2。在病人没有心肺基础疾患的前提下，PaCO2能反映病人肺通气的情况。正常值是35－45mmHg。前面我们提到的潮气量的设定方法是以ml/kg为单位的，这里的kg指的是理想体重，因此我们估计的潮气量往往和病人的实际需要有一定的偏差，在查完血气分析后通常都需要对潮气量进行调整。我自己的经验是通常潮气量设定有些大，每次查完PaCO2都偏低甚至低于正常值。此时应该将潮气量适当减小。

　　说一点儿气道管理的问题。

　　气道管理其实包括的东西太多了，从气道评估、人工气道建立再到人工气道的维护，都在气道管理的范畴内。我们前面选择的病人已经插管（手术后等待苏醒的过程），因此只涉及人工气道维护的一些事项。咱们先简单说一些，说得太多就乱了。

　　吸痰，是人工气道维护的一项最重要最基础的操作。建立人工气道的病人，无法咳嗽（气管插管会越过声门，气管切开的位置也在声门以下），因此排出气道内分泌物的能力下降，必须吸痰。

　　吸痰的具体操作各医院要求都不尽相同，但有几点基本要求必须做到。一是要无菌，无论用什么方法，是戴无菌手套，还是用封闭吸痰，反正不能让气道被外来微生物污染。二是要轻柔快速，用力过大或吸力过大都会损伤气管粘膜，吸痰时间过长会造成病人缺氧。因此要注意下吸痰管时不要太用力，同时控制好负压，间断吸引，不要持续。一旦听到气流的高调音时，说明可能吸住了气管粘膜，应立即断开负压，防止粘膜损伤。一次吸痰时间不能超过20秒。三是要充分吸引，也就是要吸干净。能做到这三点，吸痰也就基本上过关了。

另外，吸痰前应先给病人吸100%氧（现在有些呼吸机已经有这一功能，100%氧2分钟）。吸痰后应手动通气或用球囊膨肺，这样可使已经被吸光气体和塌陷了的肺部重新扩张。由于全麻术前通常会给病人用阿托品，术后会造成病人气道分泌物较干，吸痰时可能会感到过于粘稠，此时可向气管导管内注射5ml左右生理盐水（仍然要注意无菌！），然后手动通气或用球囊通气3－4次，再行吸引。如吸痰导致创伤和出血，应限制吸痰的次数和时间，以防止再次创伤。

　　接着说气道管理。

　　套囊压力：气管导管和气管切开导管的套囊压力应控制在30cmH2O左右。套囊压力过高，超过气管粘膜灌注压时就会引发粘膜的缺血坏死。据说套囊压力40cmH2O即可导致粘膜的缺血性损伤，超过70cmH2O可导致柱状上皮坏死。因此要持续监测套囊压力。有人说了，不是要每4个小时放一次气吗？对，但这是以前的要求，那个时候用的气管导管和现在的可不一样。我毕业后只见到过一次，是一名不知从哪里转来的急诊病人，嘴里插了一根红色的橡胶质地的导管。病人在被送往ICU的路上挂了。我有幸看到了这种导管。据我师父说，这种导管在他正值当打麻醉师之年普遍使用，套囊是球形的（我们称之为高压套囊，之所以叫“套”，看过了才知道，真就感觉是套在导管上的），与气管壁的接触面积小，压强较大，容易造成气管粘膜的缺血坏死。因此那时说4小时放一次气是有道理的。现在那种气管导管早已不是主流，也许个别医院还在用，但我想国内的三甲医院应该看不到了。现在临床上使用的气管导管都是大容量低压套囊，套囊的体积大，形状也多为圆柱或纺缍形，与气管壁接触面积较大，只要持续监测，保证套囊压力不超出正常范围，一般来说不会有任何问题。国外似有过个案报道，说低压套囊也会出现气管粘膜的压迫性损伤，因此，尽管不需要每4小时放一次气，但监测还是很有必要的。

　　套囊压力过小就会漏气，不仅是漏气，口腔分泌物和可能返流的胃内容物都会漏下去，从而引发吸入性肺炎。因为插管后气道就失去了会厌软骨的保护，而且声门也是持续大开的。通常套囊压力最低也要比病人的气道压稍高1-3cmH2O。在长期使用过程中，一旦发现因气管导管的套囊破裂漏气，应立即更换导管。

　　接上一讲继续说气道管理。

　　加温湿化：我们前面说过，为了达到和正常解剖结构同样的功能，呼吸机上必须有加温湿化器。加温湿化有两种，一种是主动加温湿化，大多数呼吸机上原配的加湿湿化器就是这种，需要外接电源，还要加无菌蒸馏水。另一种是被动加温湿化，其实就是保温保湿，羊毛出在羊身上，这点温和湿都是病人自己的。人工鼻就是被动加温湿化。

　　在使用主动加温湿化时应该注意以下几个问题。

　　1．千万记住要接好电源，并打开电源开关。说实话，我当住院医的时候也经常忘。所以提醒大家，虽然看起来这样的问题不值得一提，但临床上经常有人忘。

　　2．加水时，一定要加无菌的蒸馏水或注射用水，注意整个操作过程要保持无菌。水量要按湿化罐上的指示标记来加，不要过多。水量减少时一定要注意补足。

　　3．加温湿化后的气体进入病人体内时的理想温度是 37℃左右。低于32℃或高于40℃都会对纤毛上皮产生明显的抑制作用。我们在实际操作时通常会把温度尽量控制在33－35℃左右。一定不要过度加热。有些人说从湿化器到病人之间还有很长一段管路，温度会有衰减，因此把加温器调节到相当高的温度。其实我们稍用脑子想一下也能明白，在吸气流速设定为60L/min左右的时候，也就是说1000ml/秒，就算是减速波，气体也会在1秒钟左右把设定潮气量完全送入病人的肺内，如果加温达到或超过了40℃，那么到达病人呼吸道时气体的温度肯定不会降低到37℃，因此病人如果清醒的话肯定会表示太热，如果是麻醉未醒的病人，那可就要小心气道灼伤的问题了。

　　使用人工鼻时也要注意一些问题。

　　1．不要和主动加温湿化器一起用。用了主动湿化器就没必要再用人工鼻了，不然的话，人工鼻内很快就会积水不能再用了（阻力太大）。

　　2．人工鼻应放置在“Y”型管与气管导管之间。人工鼻的原理是保存呼出气的温度和湿度，以此来给吸入气加温加湿，因此要放置在吸入和呼出的共同管路上。

　　3．人工鼻是一次性用品，有使用时间的限制，注意各厂家提供的说明。

顺便说一下雾化吸入。雾化吸入对稀释分泌物、刺激痰液咯出以及肺部给药的确是有一定的作用，但并不是经常需要。一般来说如果是呼吸内科使用呼吸机或病人本身合并有呼吸内科的疾病比如COPD什么的，可能雾化吸入会用的多一些，通常没有非常迫切的需要，并不建议常规使用雾化吸入。雾化本身会有一些问题，比如影响吸入气氧浓度、雾化药物刺激可能会导致气管痉挛等等，这些问题会使病人出现呼吸困难、咳嗽、烦躁等症状。另外，雾化器及其管道通常都容易被污染，成为病人下呼吸道感染的污染源。因此在湿化足够的情况下，是完全可不采用雾化吸入的。

　　气道管理的一些事项先说这么多，在以后的讲座中，我们会不断补充。

注意了！注意了！病人快醒了！肌松药的药力过了之后，病人身体的活动会逐渐增加，自主呼吸也一点一点恢复。我们可以注意观察一下，当病人的胸廓活动先于呼吸机送气，就说明病人的自主呼吸已经开始恢复了。

　　麻醉后病人的自主呼吸比神志恢复得要早一些，因此病人还没醒就会有自主呼吸了。有人担心了，病人有了自主呼吸，是不是应该马上要调节呼吸机呀？不然就会人机对抗了。先别急，听我慢慢说。

　　病人恢复了自主呼吸，并不等于他就有足够的通气能力。因此可以稍等一等，等病人的神志恢复一些之后再做调整。当然，这事儿并不绝对，如果您看到病人恢复了一点儿自主呼吸就马上调整呼吸机，也不能说就是错的。

　　怎么调整？

　　还是一样，先别问为什么，改了再说。

　　找到模式Mode，改为SIMV，潮气量和吸气流速不用改，呼吸频率可先设定为一个较低的值12次/分，还要调一个参数吸气触发灵敏度sensitivity或trigger，这一参数的调节每个品牌的呼吸机可能会有所不同，在此先不详细说了。以前常用的是压力触发灵敏度pressure trigger，一般设定为1-2cmH2O，过小或过大（即过于敏感或过于不敏感）都不行，过于敏感会造成呼吸机的自动触发autocycle，太不敏感则病人无法触发呼吸机，最终造成病人与呼吸机的对抗。现在很多呼吸机都加了流量触发灵敏度flow trigger，但设定方法因呼吸机而异，不过一般都会建议一个安全范围，其过于敏感和过于不敏感的意义与压力触发灵敏度是一样的。我们现在了解一下这个参数，知道这个参数与病人和呼吸机同步有密切关系就可以了。

　　之后再找一项：PSV，设定PS为5-8 cmH2O，不过因为我们选的病人情况尚好，可以设定为5 cmH2O。注意，此时的通气模式就是SIMV＋PSV。

好了，需要更改的基本参数也就是这么多。需要监测的和前面所提到的一样。只是要注意病人与呼吸机是否同步。麻醉苏醒后的病人最常发生的情况就是对气管导管和机械通气的不适应，因此在呼吸机送气时病人会本能地发生抵抗，即在呼吸机送气病人呼气对抗。此时呼吸机几乎会在每次送气后都发生气道压力过高报警。关于人机同步的问题涉及的东西比较多，后面会设立一个专题来讲。

　　一般来说，我们所选择的病人从通气模式改为SIMV PSV起，就进入了脱机程序。

　　如果病人神志已经清楚，肌力基本恢复，实际监测的呼吸频率<25次/分（设定频率12次/分），即可考虑开始脱机程序。

　　脱机并没有严格而固定的顺序，可先降低设定呼吸频率，每次减少2-3次/分，间隔时间应不少于10分钟。如果病人情况允许，可直接把呼吸频率降低至5次/分。如病人能够耐受，即可将通气模式更改为自主方式（CPAP、PSV、VS等）。PS降至5cmH2O时如果病人仍能耐受则可以考虑停止机械通气。

　　病人完全自主呼吸后，注意监测呼气潮气量和呼吸频率。如呼吸频率>30次/分，应先增加PS，或提高吸入气氧浓度，或将通气模式退回到SIMV PSV，同时注意对病人各方面进行检查，通常考虑呼吸肌力未完全恢复导致的通气量不足、单纯缺氧、伤口疼痛、手术并发症引起的代谢性酸中毒等。

　　如果看到病人生命体征平稳，血气等各项监测指标大致正常（其实咱们选的就是不太麻烦的病人，一会儿就能拔管走人了），可以先停机观察。停机拔管最好在白天，因为一旦出了意外，找人比较容易，要是夜里干这种活儿真出了事可就麻烦了。

　　停机后，有条件的地方可以用T型管，也可以气管导管接人工鼻吸氧。没有条件的话可以用呼吸机锻炼脱机（可用CPAP=0，PS=0，吸氧浓度25%，这样与停机相差不多）。一般试个20-30分钟，然后查血气分析，如果没问题就可以拔管了。拔管前可以给5mg氟美松以防止拔管后发生喉头水肿（不过低压套囊通常不会发生）。

　　拔管时要注意，因口咽分泌物、出血、食物残渣或胃食管反流物等可积存于气管导管的套囊上方。因此，在给套囊放气之前，要先经鼻腔、口腔充分吸引分泌物。这里介绍一个清除套囊上方的分泌物比较经典的方法：

　　用手控简易呼吸器（皮球）与气管导管连接，先挤压几次简易呼吸器，让病人深呼吸后，将套囊放气，同时迅速挤压简易呼吸器，利用其对气道压力，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积存于气囊上方的潴留物吹至咽部；立即给套囊充气，防止潴留物逆流，迅速用吸痰管将潴留物吸出。如此可重复一次，直至咽部无潴留物吸出，然后即可拔管。重复操作时可让病人休息2－5分钟，酌情予以吸氧。

　　拔管后立即给病人面罩吸氧，注意观察1-2小时，主要还是生命体征、SpO2和动脉血气分析。