|
余秋平全面讲解《伤寒论》少阳病(三)
2015-10-21
15:06
伤寒后胃气虚的特点
在伤寒里面，胃虚往往都是胃的阳气虚了，胃的气化功能下降，出现了痰饮水湿。在温病里面，胃虚可能指的胃的津不足，津液少了，使病人不能寒战汗出，热病得解，这个时候只能通过益胃阴，补充胃液，胃液足了，病人才能汗出而解。温病里面特别重视战汗而解。温病的战汗而解，有两大部分：一种是湿温病的后期，正气
虚弱湿不化;一种是，发白?外透，需要战汗而解。这都是要扶正，清热养胃。还有一种就是，你刚才讲的，温热病，发烧久了之后，汗已经伤了津液，他无津液入汗。他自己的元气够，但是没有津液，这个时候需要用芦根饮，五汁芦根饮。这种方子才能补汗源，才能退烧。实际上中医治疗热病、急性病效果非常好，慢性病慢一些，但是我们把急性病、感染这一块都丢了。今后应该把这一块阵地抢过来。只有把伤寒温病都融会贯通了，这些都不成问题。像《伤寒瘟疫条辨》的升降散主要
是透，透邪外出、清热解毒。关键是用这些方法都不能死，要掌握它的精神，我们的基础还是打在伤寒温病这一块，升降散关键是要透，只要掌握他的精神——透就
可以了。把这些思路用好，融会贯通了。《伤寒瘟疫条辨》的十五个方子，都是升降散的加减。在温病里面用的多，透邪、搜风透邪。
病案分析淋巴结肿大——兼谈消瘰丸的组方规律
有一个病案，女性，右侧腮腺淋巴结肿大，多个小结节肿在一起了。用了小柴胡剂，加升降散，加上消瘰丸治疗。开始治疗的时候效果很明显，曾经有一次明显的消肿了，肿也变软了。但是下次来的时候，肿又变大了，变硬了。这种情况要找一找，是否有什么东西没入戏?
柴胡剂，说的是在这个经络上有问题。柴胡剂说的是这个病在少阳。消瘰丸说的是病在后面，消瘰散是陈锺龄发明的方子，他拟这个方子的思路是什么呢?因为肝主
筋，当肝的阴血不足了之后，肝经的风火内动，风火内动之后，就会郁热生痰，痰结在那个地方，这是筋的病变。所以他用元参滋阴降火，第一滋肝肾之阴，因为元
参是黑色的嘛，可以入肾，它可以滋肾阴、养肝阴，同时降火，解决阴虚，肝血不足，血虚生风，筋的病变。第二个牡蛎咸能软坚，能化痰散结，还能滋阴平肝息
风，这个药一药多用，它能滋阴平肝熄风，又能化痰软坚散结，第三个药是贝母，他没有说是川贝还是浙贝，贝母能够清肺平金，清金平木，而且也能化痰散结，所
以选择这三个药打成粉。这个方子的组成是肾肝肺同时治，滋阴平肝熄风化痰软坚散结，对肝肾阴不足有效。
我们说，淋巴结肿大有很多原因，如果是外邪引起来的，感冒引起来的，多半邪入少阳，那用柴胡剂。如果是内伤生气激起来的话，多半是从厥阴治。消瘰散是从厥阴治。另外，如果老吃清火的药，是不是也要用消瘰散治疗，有没有肝气郁、脾胃寒或肝寒的问题。这个只是经络有些不通，同时有中焦痰饮上逆的情况。
我们学经方学古方主要是学有思路，为什么用它?他的体质符合不符合?他的病机符合不符合?套用古方必须先病机要符合。像这个病例，病人比较胖，胖说明什么问题啊?胖说明脾虚，她的月经也不好，她三十多岁也没有家庭，可能会有肝郁痰结。在此之前她曾有过发烧。如果是内伤起病的，可以用半夏厚朴汤打底去治，或者再合消瘰散、夏枯草，这是有
热的话。如果没有热的话，说不定这些都不能用，还要用些温性的药。很多人在这个成方里面打转，他没有把每个成方的病机搞清楚。高手就是先搞清病机，再根据
病机选成方，不能盲目套成方。
少阳病腹痛治疗思路——兼谈阳脉阴脉及涩脉
伤寒论第一百条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤;不瘥者，小柴胡汤主之”。这告诉我们一个大法，什么叫阳脉涩，阴脉弦，左为阴，左边主肝肾，左边
主心血肝血肾精，所以左脉是主阴的。右脉为阳，右脉主肺气脾胃的阳气，肾阳命门之火。所以右脉出现一个涩弱之象，左脉出现了弦脉，这种情况说明脾胃虚，肝
脉弦，肝乘脾，这种脉脾胃又弱肝脉又弦，“法当腹中急痛”，按理说腹部会出现拘急疼痛，肝乘脾。
第二个解释，浮取为阳，沉取为阴，当然指的是右脉，如果说右脉脾胃的脉，浮取是涩弱之象，重按下去带弦，这也是肝乘脾的现象。如果右脉是弦弱之象，特别是右关脉出现弦弱之象，都有可能出现腹中急痛。这种病人是因为肝乘脾，脾胃虚，这种病人应该先用小建中汤治疗。
小建中汤就是桂枝汤加重白芍，白芍是一个养肝平肝的药，桂枝汤是一个治疗脾胃的药，我们知道桂枝汤里面的生姜大枣甘草桂枝，都是温脾胃养脾胃的药，芍药是一
个养肝的药，桂枝汤就是一个典型的肝脾两调的方子，小建中汤更是肝脾两调，小建中汤怎么调肝脾?肝血虚就会肝旺，肝旺就会乘脾，乘脾就会腹痛腹胀，所以这
种脾胃虚寒的人，腹中急痛就是肝乘脾，所以这种病人就是用小建中汤温脾胃，养肝血来治疗。如果这种病人还没有好，仍然还有腹痛左脉弦，说明这个病人还有少
阳证。
因为伤寒起病，受寒起病，出现阳脉涩弱，脾胃的脉右脉是一个涩弱之象，为什么涩脉是指阳气不足呢?什么叫涩脉?如病蚕食叶，这个脉很
缓带有无力，流得不畅通，一主气血亏虚，二主血脉瘀阻。还有一种说法，涩脉主什么呢?涩脉的形象如轻刀刮竹叫涩，轻刀刮竹子，你会发现很不流利，很难快速
地刮下去，这就是涩。那多半是有邪郁，邪阻滞在里面，如果你细问下去，多半会有气血亏虚，正气不足，所以，血液流行的特别缓，带有缓慢无力。如果右脉出现
一个涩弱无力，左关脉出现一个弦脉，特别是右脉出现一个涩弱，多半提示这个人有脾胃虚弱气血不足，左边关脉是弦可能是肝乘脾，可能是少阳证还没有好，兼有
少阳证。那么针对这种人不管他有少阳证，还是没有少阳证，但是因为右脉涩弱，这个人虽然是感冒了，但是因为他气血亏虚了，脾胃不足，脾胃虚寒，所以我们要
先用小建中汤，补气血温脾胃，不能先用小柴胡汤。
张仲景前面说了，如果没有涩脉，阳脉涩弱的情况，这种出现腹痛的病人，就去黄芩加白芍就可
以。因为他腹痛，肯定有肝乘脾，胆乘脾，脾胃本身又有虚寒的情况，所以去黄芩加白芍，就行了。柴胡配白芍，既能解外邪又能防止肝乘脾，所以一箭双雕都能
解，而且把脾胃虚寒顾得了。如果用了小建中汤温中健胃补养气血，这个腹痛仍然没有好，脾胃恢复的差不多，腹痛还在，左关脉还是弦，还是有邪在少阳不好，我
们这个时候再与小柴胡汤治疗。
这里面强调什么问题，从这两条来看，一个是小柴胡汤证出现了腹痛，要去黄芩加白芍;小柴胡汤出现了心下悸有停
饮，脾胃虚有停饮的病人，要去黄芩加茯苓;从这一条来说，说明了一个问题。这样的病人也没有先用小建中汤治疗，说明一个问题，说明脾胃虚寒比较重比较明显
的病人，比如说腹痛心悸啊，是不能直接用小柴胡汤治疗，因为用小柴胡忌讳在哪里?忌讳在黄芩，因为黄芩苦寒败胃，伤脾胃。
黄芩的特点——从两个病案看黄芩
在厥阴病中有一条，特别讲到了。厥阴病333条“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此为
除中，必死。”就是说伤寒如果出现脉迟弱的情况，你就是有热，用黄芩也是不行的，黄芩用了之后就会出现脾胃腹中冷，不能食，会除中，会出现脾胃衰败的情
况，这进一步说明了一个情况，黄芩这个药有脾胃虚寒、脉见迟、阳脉涩、脉见弱、或者有腹痛，或者有心悸这样的病人，对于脾胃虚寒的病人是禁用黄芩。如果这
个病人，他没有很典型的，没有腹痛，而只是胃痛，能不能用啊，也能用，腹痛是脾阳受损胃痛是胃寒，程度上要轻一点点，也就是上腹痛和中腹痛是有区别。
下面举个病例这样比较有说服力，有一个花工，他就是长期胃痛，总治不好，他找我看，他的左脉，弦滑有力，右脉也是弦偏无力，但也不是那么无力，他有胃痛口干
苦，有乙肝，我就是用了一个小柴胡汤，合小建中汤，小建中汤没用饴糖，他疼的不是那么厉害，也不是那么严重，怕吃凉东西，口干苦，就是少阳证肝胆郁火同时
有脾胃虚寒的这些特点，但是以胃痛为主不是腹痛，第一不是腹痛第二个是两边的脉都比较有力，我就给他用了小柴胡汤，加上桂枝加芍药汤，他的体质还挺好，吃
了之后，他的疼痛马上明显缓解。这个方子没去黄芩，为什么没去黄芩呢?这位病人虽然有胃痛他也怕吃凉东西，但是他是胃痛不是腹痛，这是第一点，他在上不在
下，脾阳还没有太受损;第二点他没有心下悸，而且右脉也比较弦有力，更不带迟缓之象，更不带无力之象，所以我没有去黄芩。这个病人吃了效果非常好。
下面我再说一个效果不好的病人。她是我的婶娘，我堂兄的母亲。他有甲减，消瘦贫血，体质特别差，她有口苦咽干呢，恶心呕吐不想吃东西啊，发烧这些都有，我用
了小柴胡汤，后来我用了附子30克、人参30克，加进去，吃了之后，腹泻得非常严重，差点儿就要拉死了，病人就不敢再吃。老年人呢，你看他的精神状态看他
的体质看他的面色，他都不是太好，但他的脉会是浮中弦滑有力，但是真正按下去都是芤象，这时候用黄芩要非常慎重。尤其有很明显的迟脉、涩弱脉、腹中痛心悸
的时候，是不能用黄芩的，用了就会出危险，病情就会加重。张仲景讲了，彻其热，腹中冷还不能食，甚至还会出现除中，除中是什么呢?脾阳衰败就要死人。有些
医生发现，小柴胡汤吃了以后通便特别好，原先大便秘结，现在大便通畅，再过几天大便稀溏稀薄，这就说明已经伤了脾阳了，这就是说明治过头了。所以日本曾经
出现一个小柴胡汤风波。小柴胡吃多了以后出现肝损害，那不是一个简单的肝损害的问题。所以这个药用得不好，是会出问题的。
这篇讲解了胃气虚后出汗和不出汗的两种情况，消瘰丸、小建中汤的讲解，及少阳病的一些特殊脉象
|
|
|
