慢性肾炎蛋白尿

慢性肾炎蛋白尿

蛋白尿形成的一个重要原因是肾小球滤膜对蛋白质的通透性增加，以致原滤过较小的蛋白质大量漏出。同时蛋白尿也是慢性肾炎的实验诊断指标之一，中医典籍中无相应记载，时老认为可根据其表现，归于“ 精气下泄” 的范畴。其病因病机和治法探讨可以以此为基础，结合慢性肾炎的其他表现而展开。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与中医学所谓的“ 精气” 、“ 清气” 、“ 精微"的概念类似。中医认为，“ 精气” 等宜藏不宣泄，《素问· 六节脏象论》云：“ 肾者，主蛰，封藏之本，精之处也"，张景岳解释道：” 肾者，胃之关也，位居亥子，开窍二阴，而司约束，“ 《素问· 上古天真 论》日：“ 肾者，主水，受五脏六腑之精而臧之” ；中医认为牌又主统摄升清，如《素问· 经脉别论》日：“ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺?…… ? ” ，《素问· 经脉别论》云：“ 脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛” ( 《黄帝内经素问》45页) ，《灵枢· 决气篇》日：“ 上焦开发，宣五谷味、熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉” ( 《灵枢经》75页) ，又说明肺具有输精、布精之功能。若肾不藏精，或脾不摄精，肺不布精，便可致精气下泄而出现蛋白尿。
综上所述脾、肺、肾气化功能失调和蛋白尿有密切的因果联系，时老认为导致人体脏腑功能失调而出现蛋白尿的原因可以从正虚和邪实两大方面考虑：从正虚而言，时老认为不外气血阴阳亏损和脏腑功能失调。不论是气血虚弱，还是阴阳不足，均可影响肺、脾、肾三脏的输精、摄精、藏精的功能。由于人体是一个有机的整体，脏腑相连，所以其它脏腑的病变亦可影响脾肺肾，致脾不摄精，肾不藏精，肺不布精。《素问· 经脉别论》云：“ 饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱? ……? ” 表明饮食精微的吸收输布与各脏腑有关。如肝脏失常，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷；《格致余论》谓：“ 主闭减者肾也，主疏泄者肝也"，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄。说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气胰郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。由上可见，蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有联系。
从邪实而言，时老认为最主要的有湿热、风邪、瘀血等。这些因素的提出，主要来是自临床经验的总结，至于这些因素和慢性肾炎蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而论，当具体问题具体分析。蛋白尿形成过程中，湿热较多见，其原因有：( 1) 蛋白尿的形成多有一个演变过程，故病程较长，湿郁日久，易从热化而成湿热。( 2) 患者因脏器虚损，易反复感染，所谓感染，多与中医的湿热或热毒有关。( 3) 许多病人久服助阳生热之品，有助湿化热之弊，故湿热内蕴也贯穿于尿蛋白的演变过程。湿热内蕴，则壅滞三焦气机升降失常，脾胃失其升清降浊之能，导致精微下泄而致蛋白尿。瘀血，也是蛋白尿形成的重要原因之一，由于慢性肾炎病程日久，蛋白尿缠绵难愈，所以符合“ 久病入络” ，“ 病久必瘀” 的传统理论。而瘀血既成之后，又往往使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以耿效。

1、临床应用
时老认为慢性肾炎蛋白尿的治疗可分为二种情况：一是蛋白尿与肾炎的其他表现如水肿、血尿、高血压、肾功能损害等并存，此时的治疗方法，当以这些可见之证为主要依据进行辨证论治，往往随着这些症候的改善，蛋白尿也告消失；二是其他表现不明显，或经治消失而蛋白尿不愈的患者，此时应根据全身的表现认真辨析蛋白尿的发生机理予以相应的治疗。下面对临床常用的治法列举数种以说明。
（1）健脾法
【适应证】：本法主要用于慢性肾炎蛋白尿属于脾气虚弱者，临床表现有面色淡黄，纳差乏力，腹胀痞满，大便稀散，脉象缓弱，可用健脾之法。
【仲景治法】：《伤寒杂病论》为医方之祖，治杂病之宗，仲景可谓为中医临床辨证
论治开辟法门，现就健脾法简单介绍如下：
1）健脾和营法：营卫之气出中焦，之所以能熏肤充身泽毛，必赖脾胃之气以滋生，尤怡《金匮翼· 虚劳篇》中云：“ 胃乃卫之源，脾乃营之本” ，故脾胃实为营卫之根本，而桂枝汤为内调脾胃，振奋中焦，外调营卫，解肌驱风之第一方。


2）建中补虚法：脾胃中州之虚，容易招致肝木横克，《伤寒论》( 100条) 云：“ 伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中痛，先与小建中汤” ( 《伤寒论》39页) ，为治疗中寒里虚，土弱木克开创先例。


3）调和脾胃法：脾胃同居中焦，脾主湿，胃主燥，燥湿共济是其常。若病者湿热并存，则痞满自生，治以半夏泻心汤之法。


4）温脾理中法：《伤寒论》(273条)日：“ 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”( 《伤寒论》88页) ，其病机即是《素问· 至真要大论》“ 诸湿肿满，皆属于脾” ( 《黄帝内经素问》188页) 之意，治宜培土温中以胜湿，理中汤为治。
【临证发挥】：后世医家丰富了健脾用药之法，如《古今名医方论》益气健脾，行气温中的香砂六君子汤，《太平惠民和剂局方》益气健脾，渗湿止泻的参苓白术散等；若中气下陷之证明显，见头晕乏力、腹胀下坠、便意频频等，可用健脾升提法，方如李东垣《脾胃论》的补中益气汤等。
【验案举例】：熊某，女，11岁，1983年10月18同初诊，门诊病历号071。1982年7月16同体检时发现尿蛋白( ++) ，无浮肿，活动后及感冒后明显。现尿蛋白( ++) ，镜检( 一) ，易疲乏，常感冒，咽痛，纳差，大便偏稀，日1～2次，小便调，舌胖大、质稍红、苔薄白。辨证为脾气虚弱，拟益气健脾法，方用参苓白术散加减：党参12克，茯苓15克，白术10克，扁豆10克，陈皮10克，山药10克，苡米10克，莲肉l O 克，莲须10克，金樱子10克，芡实15克。服上药12剂，查小便蛋白痕迹。后曾因感冒或换方尿蛋白出现( +) ，续予参苓白术散加减，尿蛋白复转阴。至1985年5月复诊时，尿蛋白仍为阴性。



2、补肾法
【适应证】：补肾法用于慢性肾炎蛋白尿伴有肾虚见者，临床表现为腰膝酸软，耳鸣，耳聋，遗精，早泄，发脱，齿落等症状。
【仲景治法】：
1）温肾利水法：《伤寒论》(316条)日：“ 少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者??真武汤主之"( 《伤寒论》98页) ，治疗肾阳亏虚，水泛内停之证。


2）滋阴利水法：《伤寒论》(319条)云：“ 少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之"( 《伤寒论》99页) ，治疗肾阴亏虚，水热互结之证。


3）温补肾气法：《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治》云：“ 虚劳腰痛，少腹 拘急，小便不利，八味肾气丸主之”( 《金匮要略》23页) ，此方可谓为后世丌创了温补肾精之法门。
【临证发挥】：后世医家极大丰富了补肾用药之法，如钱乙《小儿药证直诀》在治疗肾阴虚者，见腰膝酸软或痛、五心烦热、咽干口燥、小便黄少、舌红少苔、脉细或细数等，宜滋补肾阴，方如六味地黄丸；张介宾《景岳全书》在治疗肾阳虚者见腰膝冷痛、畏寒肢冷、小便清长、夜尿数多、舌体胖嫩、脉弱等，治宜温补肾阳，右归丸之类；汪昂《医方集解》在治疗肾气不固或兼肾精亏损者，表现为肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、尿后余沥、小便清长等，治之当益气固肾，金锁固精丸；以及《洪氏集验方》的水陆二仙丹等。时老认为，如果肾阴不足兼中气亏虚者，可用参芪地黄汤加减化裁。
【验案举例】：
病例一
周某，男，33岁，1985年11月5日就诊，病历号349。1984年体检发现尿异常，曾在外院经肾穿诊断为系膜增殖性肾炎。目前咽干，口渴不多饮，腰酸疲乏，纳可，小便短黄，大便调，舌红苔微黄腻，脉弦细。化验：内生肌酐清除率(CCr)试验77m l ／m i n，血压140／90m m ／H g，尿蛋白( ++) ，高倍视野红细胞O ～1个、白细胞O ～1个。辨证
属气阴两虚夹湿热，宜益气养阴佐清利，方用参芪知柏地黄汤加减：党参15克，黄芪15克，知母10克，黄柏10克，生地15克，山萸肉10克，山药10克，云苓l
5克，丹皮10克，泽泻10克，砂仁6克。服药月余，诸证改善，尿蛋白转阴。后以此方加减调理一年，痊愈出国。


病例二
王某，男，26岁，因腰痛2年余而住院，病历号35027。病程中曾出现浮肿。入院时，血压110／80m m Hg，下肢浮肿不明显。化验：尿蛋白(+＋+)，高倍视野红细胞O ～1个、白细胞O ～1个、透明管型l ～2个，酚红排泄( PSP) 试验90％( 2h) ，白蛋白2．19％，胆固醇32m g％。诊断为慢性肾炎。入院后因面色恍白，畏寒肢冷，口不渴，腰痛脉虚，舌淡而润，以金匮肾气丸、济生肾气汤加黄芪调理4月，蛋白减至( ++) 。停用黄芪，单纯以补肾为主，尿中蛋白又增至( +++) 。经再度用黄芪合桂附八味( 后改为附子汤合黄芪) 1月余，尿蛋白微量，其他指标办好转而出院。




3、治肺法
【适应证】：治肺法用于慢性肾炎蛋白尿而有肺经病变者，临床表现为咳嗽，恶风
等症状，此患者多兼有表证，易患外感等。
【仲景治法】：．详见于下篇《急、慢性肾炎的从风论治》之中。
【临证发挥】：若肺气虚弱，卫表不固，见有自汗恶风易感冒者，宜益气祛风固表，方如《医方类聚》的玉屏风散加味；若肺阴不足，而见干咳少痰、音哑咽干而痛、或痰中带血、潮热盗汗等，当益肺养阴，方如《医部全录》的麦味地黄汤等。
【验案举例】：
刘某，男，20岁，1986年3月4日就诊，病历号774。尿检异常一年余，无浮肿，腰酸痛，咽干痛，口干欲饮，大便干，2天一次，尿中蛋白（＋＋＋），高倍视野红细胞 2～3个，白细胞0～ 6个，诊断为慢性肾炎普通型。舌红苔薄，脉弦细，乃肺肾阴虚，拟滋养肺肾法，方宗麦味地黄汤加减：麦冬15克，五味子10克，生地30克，山萸肉10克，山药10克，丹皮10克，茯苓15克，泽泻5克，忍冬藤30克，野菊花15克。服药一周，尿检正常。后以此方加减治疗余年，尿检一直正常。



4、治肝法
【适应证】：治肝法用于慢性。肾炎蛋白尿而有肝脏病变者，临床表现为情绪易怒，或抑郁不畅，伴两胁胀满，纳呆，不欲食，脉弦等症状。
【仲景治法】：《伤寒杂病论》中有关治肝之法，有方可循，有法可效，现加以简单归纳如下：
1）疏肝理脾法：肝性疏泄喜条达，肝郁则气滞影响及脾，导致肝脾不和，产生腹痛泄利下重等症，正是木邪侮土，肝气不舒的表现，《伤寒论》( 318条) 云：“ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”( 《伤寒论》99页) 。此方临床用于肝气郁滞者多验。



2）柔肝缓急法：肝属刚脏，肝性强急，《伤寒论》(29条)日：“ 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急??若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸” ( 《伤寒论》18页) 。本方长于滋阴养血，和营止痛，是缓肝之剂的首选方。


3）温肝通络法：肝主藏血，若血虚寒凝不能温煦经脉，则手足厥寒而脉细欲绝，《伤寒论》351条“ 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之” 。
【临证发挥】：时老认为在治疗慢性肾炎蛋白尿中常用的有疏肝法、养肝法、平肝法。若蛋白尿而见情致抑郁、胸胁胀痛、善叹息，或月经不调、脉弦等肝郁之证，治用疏肝法，方如《景岳全书》的柴胡疏肝散，或《太平惠民和剂局方》逍遥散等；若见胁痛、眼目干涩、视物模糊、月经量少、或烦躁潮热等肝血或肝阴不足者，又当养肝血或滋肝阴，方如四物汤加枸杞、牛膝等，或用《麻疹全书》的杞菊地黄汤加减；若见头晕失眠、腰痛膝软、多梦易怒、颜面潮红、舌红少苔、脉细数、血压升高等阴虚阳亢之证，则当平肝潜阳，方如《通俗伤寒论》的羚角钩藤汤等加减使用。时老在临床中曾有用四逆散合小陷胸汤治愈慢性肾炎蛋白尿兼痰热的病例。也有用逍遥散治愈兼见肝郁气滞者。



5、祛风法
【适应证】：祛风法用于慢性肾炎蛋白尿由于风邪侵袭而长期不愈，或由于风邪外袭而加重、复发者，多伴有外感症状
【临证发挥】：时老认为祛风法当辨明兼夹证而使用，风寒者当祛风散寒，方如《摄生众妙方》的荆防败毒散之类；风热者应当疏散风热，方如《温病条辨》的银翘散、桑菊饮，或银蒲玄麦甘桔汤( 经验方) 等；风湿者则用祛风胜湿、升阳益胃法，常用药物有羌独活、防风、豨莶草、川芎、苍术、升麻、柴胡以及昆明山海棠、雷公藤等。
【验案举例】：刘某，男，6岁，1987年3月31日就诊，病例号1065。1985年4月2日因全身浮肿而住某院治疗，诊为肾病综合征而用激素。激素减至l O 毫克时复 发。1986年9月又服激素每同30毫克。现己减1／4片，尿蛋白仍波动在( +) ～( +++) ，目前无浮肿，但咽部不适，口干喜饮、尿黄、舌质红，脉细数，拟滋养肺肾，用麦味地黄汤加减。尿蛋白仍难消失，后又因感冒而鼻血衄、流浊涕、风热之象更显，用银蒲玄麦甘桔汤加减以疏风清热利咽。银花15克，生甘草3克，桔梗3克，薄荷3克( 后下) ，麦冬12克，焦楂曲各10克，白茅根30克。以此为基础方，加减调治月余，终于蛋白转阴。



6、活血法
【适应证】：瘀血是慢性。肾炎最常见的兼夹证，临床表现为肌肤甲错，舌质紫黯，脉涩不畅等证。
【仲景治法】：仲景在《伤寒杂病论》中开创了治疗瘀血证的先河，现加以简单归纳如下：
1）活血化瘀，通下瘀热法：《伤寒论》(106条)日：“ 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈??但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤” (《伤寒论》41页) ，用于治疗下焦蓄血证，经加减化裁可以治疗多种瘀血病症。


2）祛瘀生新，缓中补虚法：《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治》“ 五劳虚极赢瘦，腹满不能食，食伤、忧伤、饮伤? ? 内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄蟪虫丸主之” ( 《会匮要略》24页) ，所谓正以扶其虚，润以濡其于，虫以动其瘀，通以去其闭。


3）温经散寒，养血祛瘀法：此法可以用于冲任虚寒，瘀血阻滞之证，《金匮要略· 妇人杂病脉证并治》“ 问日：妇人年五十所，病下利数十同不止，暮即发热，少腹罩急，腹满，手掌烦热? ? 其证唇干口燥，故知之，当以温经汤主之” ( 《金匮要略》84页) 。临床上亦可治疗寒凝瘀血之证。
【临证发挥】：时老认为如果瘀血症状突出，亦可灵活加减，扶正祛瘀，方如补
中益气汤合桂枝茯苓丸或《医林改错》的血府逐瘀汤等；如果瘀血与水湿相合，湿瘀互结，则更使病情缠绵难已，症见水肿尿少，腰痛固定，舌质暗紫或有瘀斑、瘀点等，可用当归芍药散，桂枝茯苓丸合五苓、五皮治之。
【验案举例】：艾某，女，53岁，1984年11月27日就诊。1983年11月因浮肿而尿蛋白(＋＋＋)，曾服激素治疗，水肿消退，尿蛋白仍在(＋＋＋)～(++++)。1984年7月肾图示双肾功能轻度受损，血清尿素氮( BU N ) 29m g％，血清肌酐( Cr)1．33m g％，二氧化碳结合力(C02一CP)40．2体积％，白蛋白／球蛋白(A／G)＝3．35／3．33，胆固醇329～ 600m g％，血压190／110～170／90m gH g，并有5年肝炎史，合并脂肪肝。诊断为肾病综合征Ⅱ型恢复期。目前腰痛乏力，心慌胸闷，心前区疼痛，下肢轻度浮肿，畏寒，口粘口干，饮水不多，纳差恶心，大便稀，尿短黄，舌红、苔薄黄，脉小滑，拟益气滋肾佐清利。药后效不显，尿蛋白无改变，脉见沉细，舌质暗红，拟活血利水法，当归芍药散加减：当归10克，赤芍15克，川芎10克，白术l O 克，茯苓15克，泽泻15克，怀牛膝10克，车前子15克( 包) ，桑寄生12克，川断12克，党参12克，生芪30克，陈皮10克。服药7剂，诸证减轻，尿蛋白微量。继以上方加减治疗，病情稳定，蛋白转阴。
以上列举了时振声教授常用的几种治法，但实际上蛋白尿的治法还有许多，时老曾在1977年将其归纳为十法，即健脾益气、温补脾肾、滋养肾阴、补脾固肾、气血双补、阴阳双补、活血化瘀、清热化湿等。临床上有时几种症候同时并见，需要根据证情数法合用，不可拘泥。关于具体应用，仍需“ 观其脉证，知犯何逆，随证治之” 。