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严重动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH）发生前几天或几周，有些患者会发生突然严重头痛，我们称这种头痛为预警性或前哨性头痛。预警性头痛可能是由于动脉瘤小量或预警性血液漏出所致。然而，判断严重SAH前是否发生过预警性头痛通常只能通过询问病史或者患者的回忆，尚无神经影像学的诊断方法。通过病史或患者的回忆诊断预警性头痛存在不确定性，有时候患者病情太重也不能提供病史。甚至有人认为预警性头痛没有危害，和SAH没有关系，预警性头痛是一种回忆误差。 SAH亚急性期（发作后>3-4天），T1WI上蛛网膜下腔的血为高信号。SAH急性期到亚急性期，Flair上蛛网膜下腔的血皆为高信号。对于T1检测到明亮的高信号蛛网膜下腔的血（bright hyperintense subarachnoid blood，BHSB）的SAH患者，来自日本东京的Masami Shimoda等提出一个假说，即“T1-Flair mismatch”可以用来判断是否存在预警性血液漏出：入院时T1WI发现BHSB（定义为亚急性小量血液漏出），Flair高信号范围更广，Flair高信号范围>T1的BHSB范围。为了验证该假说的意义，Masami Shimoda等于2105年9月把他们的研究结果发表在AJNR上。 下图，77岁女性，右侧MCA动脉瘤破裂5天。T1WI显示外侧裂BHSB（图A，箭头）的范围和Flair影像范围匹配（T1-FLAIR-matched SAH）。该影像为典型的SAH亚急性期表现，无再出血（未见）。该研究把T1-FLAIR-matched SAH排除在外： 研究者回顾了127例发病48h内的SAH患者。作者把严重SAH发生前的小量血液漏出定义为：T1WI检测到的BHSB，伴随Flair上检测到更大范围SAH，即T1-Flair mismatch。 下图，严重SAH发作前小量出血漏出的典型神经影像学表现。该患者为80岁女性，右侧MCA动脉瘤破裂。入院时T1WI显示在右侧外侧裂存在等或稍高信号的出血，除此之外发现局灶性明亮的T1高信号（BHSB）（图A和B，圆圈内）。这个发现提示为亚急性SAH，为严重SAH前发生过小量血液漏出所致。入院时Flair提示四叠体池、左侧外侧裂SAH急性期（图C和D，圆圈内）。作者把这种T1和Flair影像的不匹配，也就是T1-FLAIR mismatch作为诊断严重SAH前小量血液漏出的影像学特点： 结果发现SAH前预警性头痛的发生率为11%（14/127，根据病史定义）。T1-Flair mismatch（严重SAH前小量渗漏的神经影像学诊断）发生率为33.9%（43/127）。在14例预警性头痛的患者中，13例通过T1-Flair mismatch诊断为小量出血漏出。与小量出血漏出显著相关的因素包括年龄大于等于80岁，入院后再出血，CT发现脑内出血，以及mRS 3-6分。 下图，严重SAH（伴随右侧外侧裂血肿）发生前小量血液漏出的典型影像学表现。这是一个66岁女性，右侧MCA动脉瘤破裂的患者。T1WI显示右侧外侧裂和鞍上池等信号或稍高信号的出血，除此之外在破裂动脉瘤附近还发现局灶明亮T1高信号。外侧裂内血肿为等信号（图A圆圈内和图B）。Flair显示外侧裂内血肿和SAH（右侧外侧裂、蝶鞍和右侧环池），呈高信号，为急性出血（图C和D，圆圈内）： 最终作者认为通过病史诊断的预警性头痛并不是回忆误差，而是动脉瘤血液漏出所致。 |
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