什么是多囊卵巢综合征

病因

多囊卵巢综合征的病因

　　多囊卵巢综合症详细解释：
　　一、发病原因
　　PCOS的病因尚不清楚。一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。少数PCOS患者有性染色体或常染色体异常，有些还有家族史。近来发现某些基因(如CYP11A、胰岛素基因的VNTR)与PCOS发生有关，进一步肯定了遗传因素在PCOS发病中的作用。
　　(一)、遗传学因素
　　PCOS有家族聚集性，但其遗传方式和决定其发病的遗传机制尚不清楚，已经发现有常染色体和X-连锁遗传的存在。
　　(二)、肾上腺萌动假说
　　Chom(1973)认为，PCOS起源于青春前肾上腺疾病，即当受到强烈应激刺激时网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雌酮，反馈性地引起HP轴GnRH-GnH释放节律紊乱，LH/FSH比值升高，继发引起卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致成高雄激素血症。高雄激素血症在卵巢内引起被膜纤维化增厚、抑制卵泡发育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。
　　(三)下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常
　　下丘脑一垂体功能异常表现为以高雄激素血症和高LH血症为主要特征的内分泌紊乱。患者LH水平上升，而FSH的分泌正常或稍低，从而使LH/FSH比值增加。LH升高主要与以下几个方面有关：①外周雌激素的不适当反馈。来源于卵巢及肾上腺的雄激素在周围组织转换为雌酮，雌酮对下丘脑形成不适当反馈，使其分泌GnRH幅度增加。②下丘脑及垂体的自身功能异常，导致垂体分泌LH增多。③高雄激素增加GnRH促垂体分泌LH的敏感性，表现为LH分泌明显增加而FSH正常甚至相对较低。LH水平上升促进卵巢及肾上腺分泌雄激素，造成高雄激素血症和持续无排卵，出现多毛、痤疮和卵泡闭锁。
　　(四)胰岛素抵抗及高胰岛素血症
　　胰岛素抵抗及高胰岛素血症在PCOS的病理生理学改变及发病过程中起重要作用。PCOS患者无论肥胖与否，即使月经周期正常，均显示不同程度胰岛素抵抗。其发生机理不清楚。可能继发于胰岛素作用的多个环节。胰岛素抵抗可引起高雄激素血症，其原因可能是胰岛素刺激卵巢间质细胞分泌大量雄激素。PCOS患者卵巢间质组织中胰岛素样生长因子(IGF-1)受体数量比正常卵巢中高，高浓度胰岛素可与IGF-1受体结合，引起卵巢分泌雄激素。高浓度LH与高浓度胰岛素协同作用，引起卵泡膜细胞和间质细胞增生，也加重了高雄激素的程度。
　　(五)IGF-1的作用
　　部分PCOS患者，特别是肥胖者.LH无明显升高，但却有明显的高雄激素血症，这类患者主要是卵泡膜细胞的LH受体异常增多。IGF-1增加LH受体的表达，加强LH诱导的雄激素合成，使雄激素在卵巢聚积，影响排卵，形成PCOS。
　　二、发病机制
　　PCOS的发病机制复杂，已被公认的事实是：①高LH伴正常或低水平的FSH；②雄激素增多；③恒定的雌激素水平(E1比E2高)；④胰岛素抵抗(高胰岛素血症)；⑤卵巢组织形态学上有多个囊性卵泡和间质增生。
　　1.促性腺激素释放异常PCOS患者的血LH升高，而FSH正常或降低，LH/FSH≥2～3，静脉注射GnRH后LH可出现过度反应，认为可能原发于下丘脑-垂体功能失调。在下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对GnRH神经元的抑制作用失控，可导致LH分泌增加。但更可能是雌激素的反馈抑制异常所致。非周期性的腺外转化而来的雌激素(雌酮E1)将导致对LH分泌的正反馈和对FSH分泌的负反馈抑制。LH刺激卵泡细胞增生，产生大量雄激素，雄激素不能全部转化成雌激素，进一步增加腺外芳香化E1的生成。过多雄激素使卵泡闭锁、卵巢包膜纤维化和包膜增厚。由于缺乏月经周期中期的LH峰值，出现排卵障碍(图1)。此外，有人发现PCOS患者的卵巢也可能分泌“抑制素”，抑制FSH的分泌，影响卵泡的发育成熟，出现较多囊状卵泡，近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使LH分泌增多。
　　2.雄激素过多在PCOS中，几乎所有的雄激素生成均增多。而性激素结合球蛋白(SHBG)减少，游离雄激素增多，活性增强。至于过多的雄激素来源于卵巢或肾上腺众说不一。大剂量GnRH激动剂可降低促性腺激素，雄烯二酮和睾酮减少，而对来源于肾上腺的DHEAS无影响。据报道大约70%的PCOS患者为卵巢源性雄激素所致：①由于类固醇激素所需酶系功能紊乱，如芳香化酶缺乏，3β-醇甾脱氢酶不足或活性下降，P45OC17A调节异常，雌激素合成障碍，大量雄激素在外周(脂肪、肝、肾内)转换为雌酮。也有人认为卵巢发育不充分使芳香化酶的活性下降。②LH脉冲频率及振幅升高，刺激卵泡膜细胞及间质细胞增生和雄激素的生成。过多的雄激素促使卵泡闭锁，卵巢粒层细胞早期黄素化，生长停止，不能排卵，形成PCOS。
　　本病多发生在青春期月经初潮后，推测可能起因于性成熟前期，肾上腺功能失调，持续分泌过多雄激素。此外，在应用地塞米松前后测定卵巢和肾上腺静脉血中的各种雄激素水平，其结果支持卵巢和肾上腺是PCOS过多雄激素的共同来源，发现50%PCOS患者有肾上腺源性雄激素增多。
　　3.雌酮过多PCOS妇女用孕酮等药物有撤退性子宫出血，服氯底酚胺可导致卵泡成熟排卵，月经来潮，这提示PCOS患者不但雄激素水平高，而且雌激素也增多。体内活性雌激素包括雌二醇(E2)和雌酮(E1)，E2主要来源于卵巢，E1则来自卵巢、肾上腺及周围组织的转换。PCOS患者非周期性E1明显增多，E1/F2比率增高(正常E1/F2≤1)，特别是肥胖者的脂肪多，芳香化酶活性高，外周组织转换增多，E1水平可更高，而且来源于外周组织的E1不受垂体促性腺激素的调节，无周期性变化。持续高水平的雌激素对下丘脑-垂体的反馈调节是不正常的。
　　4.细胞色素P450C17A调节失常PCOS主要缺陷是下丘脑-垂体接受异常的反馈信号。这可能与卵巢和肾上腺本身的自分泌、旁分泌调节机制障碍有关。PCOS患者常伴17-羟孕酮(17-OHP)升高，这是由于卵泡膜细胞内或肾上腺网状带内P450C17A的调节机制失常所致。P450C17A具有17-羟化酶和17，20-链裂酶的双重活性，在△4将孕酮转换为17-OHP和雄烯二酮，在△5将孕烯醇酮衍变为17-羟孕烯醇酮和DHEA。
　　17-羟孕酮既是肾上腺合成皮质醇的重要前体物质。也是卵巢合成性激素特别是雄激素的重要前体。若给予PCOS患者GnRH-A或HCG(特别在用地塞米松抑制后)，17-羟孕酮、雄烯二酮明显升高；而ACTH兴奋试验又能促使肾上腺的DHEA与17-OHP同时增多，提示卵巢和肾上腺网状带的P450C17A活性增高。因此，P450C17A活性调节异常是肾上腺和卵巢雄激素过量分泌的重要原因。但为什么会出现类固酮合成的调节异常尚不清楚。胰岛素/IGFs系统可刺激卵巢和肾上腺P450C17AmRNA表达及其活性。此外，CYP11A的侧链裂解酶基因编码区与产生过多雄激素有关。
　　5.胰岛素抵抗与高胰岛素血症PCOS患者不论有无肥胖，多有不同程度的胰岛素抵抗与高胰岛素血症。近期发现大约有半数PCOS患者的发病与胰岛素受体丝氨酸磷酸化缺陷有关。因而认为胰岛素在其发病中占有重要地位。胰岛素与IGF-1通过IGF-1受体作用于卵泡膜细胞，促使雄烯二酮和睾酮合成。近年的研究发现，垂体邻近部位有胰岛素受体，或者同时存在的高IGF-1血症可促进LH刺激的卵泡膜细胞增生，导致雄激素过多和卵泡过早闭锁(图2)。Hasegawa用胰岛素增敏剂Troglitazone治疗PCOS，可使胰岛素水平降低，LH和雄激素水平相应降低也支持这一观点。胰岛素升高对调节SHBG的代谢有重要作用，可使肝脏SHBG生成减少，游离睾酮升高。此外，胰岛素受体丝氨酸磷酸化可抑制胰岛素受体活性，促进P450C17A的17，20-链裂酶活性。近年对位于染色体11pl5.5的胰岛素基因的5‘-端可变数串联重复顺序(VNTR)的研究发现，胰岛素基因的VNTR是PCOS的一个主要易感位点(特别是排卵性PCOS)。说明胰岛素VNTR多态性是PCOS的遗传学因素。
　　6.肥胖PCOS伴肥胖者(BMI≥25)占20%～60%。体脂分布不均匀。现知脂肪组织是类固醇激素的重要代谢场所，脂肪组织中的芳香化酶将外周雄激素转换为E1和E2。研究证实，雄烯二酮转换为E1的量与脂肪组织总量相关，高雄激素血症时SHBG下降，游离E2增加。雌激素使脂肪细胞生长、增殖。不同的内分泌环境能造成不同的肥胖体态，雄激素升高表现为上身肥胖(即男性型肥胖)，而雌激素增多者为下身肥胖(即女性型肥胖)。体重增加常伴血胰岛素升高和SHBG及IGFBP下降，从而使游离性激素和IGF-1增多。这类患者常伴有糖耐量异常或2型糖尿病。
　　近来，Rouru等提出肥胖-瘦素-NPY轴可能是部分PCOS患者下丘脑-垂体-LH过度分泌的病因，即肥胖妇女的瘦素分泌增多，后者抑制下丘脑NPYmRNA表达和NPY的分泌，解除NPY对LH的抑制，促使LH大量释放。
　　7.高泌乳素血症高泌乳素血症与PCOS的关系尚待进一步研究。PCOS高泌乳素血症的发生率为10%～15%，但确诊为PCOS者的PRL都轻度或中度升高，更高水平的PRL多与垂体PRL瘤有关。引起高PRL的机制尚不清楚。可能是：①PRL升高与血雌酮增多有关。②下丘脑多巴胺相对不足，用多巴胺激动剂(如溴隐亭)治疗PCOS无排卵或多毛症可获得成功。高PRL血症者卵巢对外源性促性腺激素无反应。
　　8.PCOS与卵巢自身免疫研究发现，某些PCOS与卵巢自身免疫有关。PCOS患者卵泡中有淋巴细胞浸润，并存在抗卵巢细胞抗体，但Rojansky等对31例PCOS患者的研究显示，抗卵巢抗体与PCOS无相关。Luborsky等用酶免分析检测24例PCOS的抗卵巢抗体，25%PCOS患者为阳性，绝经期妇女组与育龄妇女组的阳性率分别为22%和19%，3组阳性率无差异。因此，关于PCOS是否与卵巢自身免疫有关尚无一致结论。
　　三、病理：
　　1.卵巢的变化典型病例可见双侧卵巢较正常增大2-5倍，包膜增厚硬化，包膜下可见多个直径<1cm的小卵泡，呈串珠样，但无成熟卵泡生长，更无排卵迹象。
　　2.子宫内膜的变化由于长期受雌激素影响，无孕激素拮抗，表现为增生期、增生过长或腺囊型、腺瘤型增生过长。子宫内膜癌变机率增高。

症状

多囊卵巢综合征的症状

　　患者主要表现为月经不调及不孕症，多为闭经或月经稀发，婚后不孕。
　　(一)主要表现
　　1.月经异常月经稀少、闭经，少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期，为初潮后不规则月经的继续，有时伴痛经。
　　2.多毛较常见，发生率可达69%。由于雄激素升高，可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多，但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。
　　3.不孕由于长期不排卵，患者多合并不孕症，有时可有偶发性排卵或流产，发生率可达74%。
　　4.肥胖体重超过20%以上，体重指数≥25者占30%～60%。肥胖多集中于上身，腰/臀比例>0.85。多自青春期开始，随年龄增长而逐渐加重。
　　5.卵巢增大少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢，大多需辅助检查确定。
　　6.雌激素作用所有病人都表现为雌激素作用良好。检查时，可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快，非典型性增生，甚至癌变。
　　(二)非典型病例
　　可表现为：①单纯性闭经不伴有肥胖、多毛及卵巢肿大，排除其他各种疾病，而孕酮试验阳性者，仍应考虑为PCOS。②排卵型功能失调性出血。③月经异常合并多毛。④月经异常伴男性化症状，无明显肥胖。⑤功能失调性子宫出血伴不育。

检查

多囊卵巢综合征的检查

　　一、激素测定
　　1、促性腺激素：约75%患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。
　　2、甾体激素
　　1）雄激素，包括睾酮，双氢睾酮，雄稀二酮和17酮类固醇升高，由于SHBG降低使游离态雄激素升高。
　　2）雌激素总量可达140pg/ml，雄二醇相当于卵泡早期水平约60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。
　　3）肾上腺DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.3μg/ml，17羟孕酮也增高(正常腹腔镜，以直接观察卵巢形态学或施以活检，穿刺，楔切和电烙等治疗。
　　二、CT和磁共振
　　以鉴定和除外盆腔肿瘤。
　　三、剖腹探查
　　以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。
　　1、LH/FSH：血LH与FSH比值与浓度均异常，呈非周期性分泌，大多数患者LH增高，而FSH相当于早期卵泡期水平，LH/FSH≥2.5～3，不少学者认为LH/FSH比例增加是PCOS的特征。
　　2、雄性类固醇：雄激素过多，睾酮，雄烯二酮，DHEA，DHEAS水平均可增高。
　　3、雌性类固醇：雌酮与雌激素异常，恒定的雌激素水平，E2水平波动小，无正常的月经周期性变化，E1水平增加，E1/E2>1。
　　4、PRL：PCOS时可轻度升高，但因高泌乳素血症可出现类PCOS症状，应加以鉴别。
　　5、尿：17-OHCS和17-KS24h尿17-酮升高反映肾上腺雄激素分泌的增多。
　　6、地塞米松抑制试验：可抑制肾上腺性激素的分泌，服用地塞米松0.5mg，每6小时1次，共4天，服后取血样，如血清硫酸脱氢异雄酮或尿17-酮类固醇被抑制至正常水平，可排除肾上腺肿瘤或增生之可能。
　　7、绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激试验：HCG可刺激卵巢合成雄激素，注射HCG可引起血浆雄激素水平升高。
　　8、促皮质素(ACTH)兴奋试验：ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。
　　通过HCG刺激试验，地塞米松抑制试验，ACTH兴奋试验可帮助鉴别雄激素升高的来源。
　　9、阴道脱落细胞成熟指数：是初步了解体内性激素状况的简易方法，睾酮过多的涂片往往出现3层细胞同时存在的片型，明显增高时3层细胞数几乎相等，但必须与炎症相区别，雌激素水平可以从表层细胞百分比来估计，但不能反映血液中激素的含量。
　　10、基础体温测定：判断有无排卵，排卵者呈双相型，无排卵者一般为单相型。
　　四、影响检查
　　1、盆腔B超：卵巢增大，每平面至少有10个以上2～6mm直径的卵泡，主要分布在卵巢皮质的周边，少数散在于间质中，间质增多。
　　2、气腹摄片：双侧卵巢增大2～3倍，若雄激素的主要来源为肾上腺，则卵巢相对较小。
　　3、腹腔镜(或手术时)：见卵巢形态饱满，表面苍白平滑，包膜厚，有时可见其下有毛细血管网，因外表颜色呈珍珠样，俗称牡蛎卵巢，表面可见多个囊状卵泡。
　　4、经阴道的高分辨力的超声检查卵巢，使得PCOS的诊断有了突破，目前，有经验的医生做这项检查已成为诊断学基础，经阴道100%可探测多囊卵巢，而经腹部有30%的病人漏诊，对于未婚肥胖的患者可应用肛门超声来检测，1986年Adams首先报道PCOS患者卵巢的超声特征为双侧卵巢内均有8个以上直径<10mm的卵泡，沿周边排列，伴有中央间质区增大，多囊卵巢通常是增大的，但也有正常大小的多囊卵巢，PCOS患者的超声相也可以是正常的。
　　5、CT，MRI也可用于卵巢形态的检查。

诊断

多囊卵巢综合征的诊断

　　对于不典型病例需详细询问有关病史，如起病年龄、生长发育情况，起病经过，用药史，家族史，个人生活习惯，既往有无全身性疾病。结合辅助检查，排除其他疾病，并经B超等检查明确诊断。
　　一、问诊要点
　　①主要临床表现为月经失调、多毛、肥胖及不育。
　　②注意询问月经情况，有无月经异常、稀少、闭经等，有无痛经。
　　③有无多毛，多毛较常见，常在口唇上方、乳晕周围、脐下、腹正中线、大腿内侧及肛门周围有长毛。可伴痤疮、声音低粗。
　　④询问孕育史由于长期不排卵，患者多合并腹型肥胖，腰臀比大于0.85。
　　⑤部分患者颈背部、腋下及阴唇皮肤增厚，呈灰褐色，为黑棘皮症的表现。
　　⑥妇科检查可发现卵巢增大、质地坚韧，可见宫颈黏液分泌增多。
　　二、诊断检查：
　　结合临床表现与以下辅助检查可以做出诊断。
　　1.基础体温测定呈单相型，提示无排卵。
　　2.B超检查子宫正常大或偏小。子宫内膜有时会显示增厚，散在多个液性暗区。双侧卵巢明显增大，有多个大小不等的卵泡，呈周边型类似项链样分布，也有的散在分散于卵巢内，连续监测无优势卵泡产生，也无排卵迹象。卵巢中央为回声增强的间质组织，间质中血流增加。
　　3.诊断性刮宫于月经来潮前数日或月经来潮后6小时内行诊断性刮宫，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。有时会发现腺囊样或腺瘤样增生过长。
　　4.腹腔镜检查可以直观地观察到双侧卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，包膜下显露多个小卵泡，但无排卵征象。取卵巢组织做病理检查即可确诊。腹腔镜诊断的同时可进行治疗。
　　三、进一步检查
　　查血激素水平，应在取血3个月前未用任何激素类药物，于月经第5-9天的清晨空腹取血。闭经的患者，在B超检查未见优势卵泡(直径≥10mm)时取血。
　　1.雄激素测定
　　可测定总睾酮和游离睾酮。游离睾酮升高是雄激素过多的一个敏感指标。其他雄激素，如DHEA、DHEA-S浓度正常或轻度升高。
　　2.HCG测定
　　应检测血清HCG水平以排除妊娠。
　　3.PRL测定
　　可轻度升高，明显升高提示催乳素瘤。
　　4.FSH测定
　　应检测FSH以排除原发性卵巢衰竭。
　　5.TSH测定
　　应测定TSH，以排除甲状腺功能减退症。
　　6.尿17-OHCS和17-KS测定
　　正常时提示雄激素源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。
　　7.卵巢形态诊断
　　常用经阴道B超检查。多囊卵巢的定又是：一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9mm的卵泡，和/或卵巢体积增大(≥10ml)。
　　四、诊断标准
　　由于本病的异质性，诊断标准尚未统一，多数学者根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、血LH和(或)LH/FSH比值升高，结合一种雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢征象，排除其他类似疾病后，可确定本症的诊断。
　　日本妇产科学会生殖内分泌委员会于1993年提出PCOS诊断标准如下：
　　(1)临床症状：①月经异常(闭经、月经稀发、无排卵月经等)；②男性化(多毛、粉刺、声音低调、阴蒂肥大)；③肥胖；④不孕。
　　(2)内分泌检查所见：①LH高值、FSH正常值；②注射GnRH后LH分泌增多，FSH分泌正常；③雌酮/雌二醇比值升高；④血中睾酮或雄烯二酮升高。
　　(3)卵巢所见：①B超见多个卵泡囊性变；②双合诊及B超见卵巢肿大；③腹腔镜见卵巢内膜肥厚及表面隆起；④镜下见卵泡膜细胞层肥厚增殖和间质增生。
　　以上的(1)、(2)、(3)项是必有的项目，3项均具备时可诊断为PCOS，其他项目做为参考，若所有必备和参考项目均具备，则为典型PCOS病例。
　　此外，亦有人提出的诊断标准如下：①临床症状：包括：A.闭经(60天以上)；B.功能性子宫出血或持续无排卵(3个月以上)；C.不孕；D.男性化体征；E.肥胖。②治疗性诊断：一度闭经，以氯米芬或加HCG疗法，于月经周期第5天开始，氯米芬50mg/d，连服5天，多可恢复排卵功能。无效时，可于停氯米芬后第2～4天加用HCH1000U，1次/d，共3天，治疗3个疗程以上仍未见排卵。③内分泌检查：包括：A.血中LH较高(20～50mU/ml)及GnRH过度反应，血FSH在正常范围或较低；B.血睾酮升高(60%以上)；C.HMG(人绝经期促性腺激素)225U/d，用3天后，于用药的第6天尿中的雌激素呈过度增高反应(150μg/24h以上)；D.地塞米松4mg/d，口服，于第5天的尿中11-去氧-17-酮类固醇增高(600μg/24h以上)。④卵巢形态(包括内镜所见)：肉眼所见：A.无新鲜黄体形成；B.卵巢包膜增厚；C.卵巢增大；D.囊状肿大的卵泡并列于包膜下。组织所见：卵泡膜细胞及间质细胞黄素化。
　　鉴别诊断：
　　与类多囊卵巢综合征的鉴别
　　PCO并非PCOS的专一特征，尚有许多腺外或其他腺体病灶所产生的激素影响H-P-O轴，导致类PCOS的反馈恶性循环，并出现类似PCOS的表现，需加以鉴别。
　　1.肾上腺疾病
　　(1)肾上腺功能亢进：
　　①柯兴综合征：肾上腺皮质增生，分泌大量皮质醇和雄激素，表现为月经失调、圆脸、肥胖、紫纹、多毛等典型临床症候群。实验室测定：LH在正常范围；皮质醇水平高，无昼夜波动，小剂量地塞米松无抑制作用；常伴有不同程度的雄激素增多。
　　②肾上腺肿瘤或癌：产生大量17-酮类固醇、DHEA和雄烯二酮，不被大剂量地塞米松所抑制；ACTH持续性低水平。B超或后腹膜充气摄片见肿块，若需要可作MRI、CT定位。最近国外报道于手术前成功地采用碘[131I]甲基正胆固醇(6α-131I，iodometh.ylnorcholesterol.1NP-59)定位。
　　(2)肾上腺酶缺乏症：
　　①迟发型21-羟化酶缺陷：21-羟化酶属细胞色素酶，促使皮质醇和醛固酮的合成，它的轻度缺乏可导致轻型先天性肾上腺皮质增殖症，多发病于青春期间或以后。临床征象有月经失调、多毛，一般无外阴男性化等症状，与自发性多毛症和PCOS极其相似。诊断的依据是17-羟孕酮的分泌量明显增多伴有，ACTH-皮质素的昼夜波动规律，有些17-羟孕酮在正常范周者则需根据其对ACTH的诱发有过度反应来确诊。与PCOS的鉴别在于PCOS的17-羟孕酮水平低于本症且无昼夜波动，提示其来源于卵巢，与ACTH无关。尿激素测定见17-酮增多而17-羟减少。
　　②3β-羟类固醇脱氢酶-异构酶缺乏症：其特征是导致类固醇代谢沿着△5途径发展。同时影响卵巢和肾上腺的功能。若只是部分缺乏则患者不至于在婴儿期死亡，可生存达成年期。临床所表现的月经失调和多毛等征象与PCOS相似。确诊的依据是ACTH兴奋试验的结果显示经过△5类同醇代谢途径的比率高于△5类固醇的代谢途径。△5雄激素(DHEA，DS△5-diol)增多，△4雄激素(雄烯二酮和睾酮)则在正常范围内。这种试验实际上只需在DHEA-S>6μg/ml时进行。
　　③Ⅱ-羟化酶轻度减少症：具有类似21-羟化酶减少的症候群和征象，但常伴有高血压。激素代谢表现为皮质醇和醛固酮合成的障碍和ACTH的升高。诊断依据为，11-去氧皮质酮(DOC)的升高，特别在ACTH兴奋试验后。
　　2.卵巢疾病
　　(1)泡膜细胞增殖症：临床与内分泌征象与PCOS相仿但更严重。其特征有：①增多的雄激素主要来源于卵巢，包括睾酮，雄烯二酮和双氢睾酮，因雄激素的水平高于PCOS，故临床症状更明显；②雌酮水平增高，主要由高雄激素转化而来；③LH和FSH水平正常或经常低于正常妇女；④对一般抗激素治疗，如氯蔗酚胺促排卵效应差；⑤在卵巢间质中见黄素化泡膜样细胞群，且含有脂质而在PCOS的间质中则无此现象；⑥最突出的是可能存在着抗胰岛素和高胰岛素血症，在程度上明显高于PCOS中所见到的水平，其胰岛素的水平与从卵巢静脉血中所提取的睾酮、雄烯二酮和DHEA的水平呈正相关，提示其高胰岛素与卵巢间质的黄素化细胞群所产生的雄激素有因果关系。于是，推测胰岛素可能对泡膜细胞黄素化的发展起着一定的作用。
　　(2)卵巢雄激素肿瘤：男性细胞瘤、门细胞瘤、肾上腺残迹瘤或癌都产生大量雄激素，男性化征象较明显，也可能是进行性，一般是单侧性的，可用B超、CT、MRI、碘[131I]甲基正胆固醇加以定位。只有血睾酮达男性水平时可见阴蒂增大、肌肉发达和音调低沉等男性化征象。
　　3.高催乳素血症
　　高催乳素血症常伴有高雄激素，以DHEADHEA-S为主。由于PRL直接作用于肾上腺皮质，使类固醇合成趋向于△5途径，临床出现类PCOS征象，鉴别：除较高水平的PRL外，DHEA水平高，促性腺素正常或偏低，雌激素水平也偏低。另一特点为虽雄激素升高，但很少出现多毛和痤疮。能与DHEA的活性较低，PRL使Sa-还原酶活性下降，DHT不高有关。少数患者伴有垂体腺瘤。PCOS约有1/3伴有高催乳素血症，可能是由于高El水平或其他外来因素所引起的。若用溴隐亭治疗可使DHEA水平下降，单用外源性促性腺素治疗一般无效。
　　4.甲状腺功能亢进或低落
　　甲状腺素的过多或减少能引起SHBG和性类固醇代谢和分泌明显异常。对有些患者可导致无排卵，形成类似PCOS的征象。甲亢使SHBG水平上升，雄激素和雌激素的清除率降低，血雄激素和雌激素水平上升，使外周转化率上升，导致E1水平的增高。甲状腺功能低落使SHBG水平下降，睾酮的清除率增高而雄烯二酮正常，导致向睾酮转化，趋向于E1水平的增高，E1和E3的功效都比E2差，造成对促性腺的反馈作用失常，引起类似PCOS的恶性循环。
　　5.抗胰岛素
　　PCOS并发抗胰岛素者，可出现黑棘皮症，表现为肥胖、雄激素过多、闭经、后颈及腋下皮肤出现局部色素沉着。卵巢具有类PCO变化。胰岛素对卵巢直接作用，使卵巢间质和泡膜细胞产生更多的雄激素，又作用予肾上腺和外周组织，形成抗胰岛素与雄激素过多的类PCOS。
　　总之，PCOS作为一种综合征，由于多种因素诱发反馈机制的异常而出现临床和内分泌的多态性，引起诊断的困难，任何一种因素都不能单独充分地解释本综合征。其主要环节-下丘脑与卵巢和(或)肾上腺都无内在固有的异常，可能是由于它们容易受内、外环境影响(如紧张、反馈机制以及代谢变化等)的脆弱性。这种脆弱性与敏感度可能与遗传因素有关。尚有许多具有明确诊断的疾病也伴有PCOS特征，即类PCOS者。在诊断过程中不宜忽视。典型的PCOS诊断并不困难，但问题在于不典型PCOS和类PCOS者。首先需取详细病史，了解病程的进展和体征的变化。PCOS常发病于青春期前后，伴有多毛与肥胖，可与丘脑型闭经做初步的鉴别。雄激素过多表现为多毛，若有男性化且进行性发展，需排除器质性病变。雌激素水平可根据乳房的发育与阴道脱落细胞成熟指数来估计。卵巢大者的雄激素多来源于卵巢，而较小者需多考虑来源于肾上腺或其他组织。高雄激素或高PRL者，若经长期的抑制治疗，仍持续高水平者，则可能存在其他的致病因素，不容忽视。

治疗

多囊卵巢综合征的治疗

　　多囊卵巢综合征的详细治疗：
　　治疗目的应以恢复排卵为主，不愿生育者可在恢复排卵后，选用其他方法避孕、尿促性素、
　　(一)一般治疗
　　维持正常体重可预防PCOS的远期并发症，如糖尿病、高血压、心血管疾病和高脂血症。
　　(二)药物治疗
　　(1)氯米芬：是PCOS的首选药物，排卵率为60%～80%，妊娠率30%～50%。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈，增加GnRH分泌的脉冲频率，从而调整LH与FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月经周期或撤药性子宫出血的第5天开始，每天口服50mg，连续5次为1疗程，常于服药的3～10天(平均7天)排卵，多数在3～4个疗程内妊娠。若经3个治疗周期仍无排卵者，可将剂量递增至每天100～150mg，体重较轻者可考虑减少起始用量(25mg/d)。服用本药后，卵巢因过度刺激而增大(13.6%)，血管舒张而有阵热感(10.4%)、腹部不适(5.5%)、视力模糊(1.5%)或有皮疹和轻度脱发等副作用。
　　治疗期间需记录月经周期的基础体温，监视排卵，或测定血清孕酮、雌二醇以证实有无排卵，指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗6～12个月后仍无排卵或受孕者，可给予氯米芬加HCG或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH、GnRH等治疗。
　　(2)氯米芬与绒促性素(HCG)合用：停用氯米芬后第7天加用绒促性素(HCG)2000～5000U肌注。
　　(3)糖皮质激素与氯米芬合用：肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。泼尼松每天用量为7.5～10mg，2个月内有效率35.7%，闭经无排卵者的卵巢功能得到一定恢复。用氯米芬诱发排卵无效时，可在治疗周期中同时加服地塞米松0.5mg，每晚服2.0mg，共10天，以改善氯米芬或垂体对促性腺激素治疗反应，提高排卵率和妊娠率。
　　(4)尿促性素(HMG)：主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，尿促性素(HMG)是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，两者比例为1∶1，每安瓿含FSH和LH各75U。尿促性素(HMG)被视为治疗无排卵不孕的备选诱发排卵药物，因其副作用较多，诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的危险性较大。一般开始每天肌注HMG1安瓿，3～4天后如血清雌二醇水平逐渐增加则继续用药，若雌二醇水平不上升可再增加0.5～1安瓿，3天后再根据情况调整用量。当尿雌激素水平达50～100μg/24h，或血清雌二醇在500～1000pg/ml时或卵巢增大明显者应停药。绒促性素(HCG)的治疗剂量应因人及治疗周期而异，并备有严密的卵泡成熟监测措施，防止发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。
　　(5)促性腺激素释放激素(GnRH)：GnRH可促进垂体的FSH和LH释放，但长期应用使垂体细胞的GnRH受体不敏感，导致促性腺激素减少，从而减少卵巢性激素的合成。其作用可逆，开始对垂体的FSH、LH和卵巢的性激素起兴奋作用，14天后下降至正常水平，28天达去势水平。
　　临床上，可用GnRH-A150μg，每天皮下注射1次，从卵泡期开始，或从上1周期的黄体期(第21天)开始，待性激素达到去势水平后，再用绒促性素(HCG)诱发排卵，剂量同前。这样可以避免月经周期中的LH峰出现过早而造成卵泡黄素化。但由于GnRH-A价值昂贵，用量大，临床应用受到限制。
　　(6)FSH：FSH有纯化的和重组的人FSH(rhFSH)2种。FSH是多囊卵巢较理想的治疗制剂，但价格昂贵。并可能引起OHSS。应用过程中，必须严密监测卵巢变化。剂量以75U较安全。FSH也可与GnRH-A联合应用，以提高排卵成功率。
　　(7)溴隐亭：适用于伴有高PRL的ICOS患者，初始剂量1.25mg，2次/d，可逐渐增加到2.5mg，2～3次/d，餐后服用。
　　(三)体外受精/胚胎移植
　　对于使用促排卵治疗6个周期仍未妊娠的PCOS患者，体外受精/胚胎移植是有效的治疗方法。为避免卵巢过度刺激综合征也可行未成熟卵穿刺术，将卵细胞在体外培育成熟后行体外受精/胚胎移植。
　　(四)手术治疗
　　1.双侧卵巢楔形切除
　　使血睾酮和雄烯二酮水平下降。上海医科大学妇产科医院于1985年在28例PCOS患者中进行双侧卵巢楔形切除手术，观察到血睾酮的普遍下降，但对LH、FSH的影响意见尚不一致。适用于血睾酮高。双侧卵巢增大，DHEA、PRL正常者，提示主要因素来自卵巢，去除卵巢所产生过多的雄激素，纠正了H-P-O轴的一系列反馈机制。但尚存在并发症，如楔形切除手术后可引起盆腔粘连，严重者可导致不育。偶见报道有2例单侧和1例双侧卵巢萎缩。由于疗效的不稳定和并发症。以及促排卵药物的问世，双侧卵巢楔形切除曾一度被人们所摒弃，但近年来有许多学者认为有重新采用的必要因：①增高的雄激素来源于卵巢者手术后可降低雄激素水平；②对并发输卵管粘连，扭曲或有小囊肿者可同时作粘连分离或囊肿切除以增加受孕机会；③手术时对残留卵泡作穿刺或用显微手术以减少粘连的机会。
　　2.腹腔镜下手术
　　腹腔镜下进行卵泡穿刺、电凝或激光疗法有一定的效果。Gjonnacse报道用电针灼刺疗法促使排卵效果良好，术后激素变化与卵巢楔形切除效果相似，但术后粘连尚待解决。
　　(五)保健
　　控制饮食和运动皆有助于提高PCOS者的疗效。肥胖者酌情控制饮食以减轻体重，可以纠正由肥胖而加剧的内分泌失调环境，减轻抗胰岛素和高血胰岛素的程度，使SHBG增多导致游离雄激素的水平下降，血胰岛素、IGF-I浓度减低和IGF-BP-I增加。减轻体重可以使1/3以上的肥胖型PCOS者恢复排卵。适当的运动，通过增加消耗，可使IGF-BP-I增多和IGF-I下降约20%。

保健

多囊卵巢综合征的保健

　　一、保健：肥胖者要通过加强锻炼和饮食控制以减轻体重，从而减轻胰岛素抵抗，降低睾酮水平，并恢复排卵。体重下降5%即可减轻高雄激素症状，同时有利于不孕症的治疗。
　　二、药膳食疗
　　导痰通经散：
　　[原料]僵蚕、全蝎、鸡内金各30g，半夏45g，甘遂15g，乌鸡蛋2个，食盐少许。
　　[制法]前5昧共研细末备用；乌鸡蛋打烂，加药粉6g及水，少许食盐拌匀，上笼蒸成糕。
　　[功效]豁痰散结，通经下血。适用于闭经或月经稀发等多囊卵巢综合征，属血瘀痰阻者。
　　[服法]每日吃2个蛋糕，连服1周。

预防

多囊卵巢综合征的预防

　　1)如父母患有糖尿病、高血压和父母早秃的家族遗传史；
　　2)出生时低体重；
　　3)阴毛8岁以前出现；
　　4)体质量超重并伴多毛痤疮的女孩；
　　5)青春期前肥胖女孩要特别注意。注意检查及早发现及早治疗。
　　6)预防要注意饮食，生活习惯的健康。

并发症

多囊卵巢综合征的并发症

　　1、肿瘤：持续的，无周期性的，相对偏高的雌激素水平和升高的E1与E1/E2比值对子宫内膜的刺激，又无孕激素抵抗，使子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。
　　2、心血管疾病：血脂代谢紊乱，易引起动脉粥样硬化，导致冠心病，高血压等。
　　3、糖尿病：胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症，肥胖，易发展为隐性糖尿病或糖尿病。
　　4、痤疮：由于多毛所致面部皮脂分泌过多。
　　5、不孕症：由于闭经不排卵所致。

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