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这则值得细细寻味的病例，绝对不能错过！ 作者：李鸿政 来源：医学界呼吸频道 我是一个住院医师，现在心内科轮科。但心肺不分家，以下这个病例让我再一次对心肺急症做个系统的复习。 晚上22:00急诊送来一个病人，男性，44岁，很脸熟，大脑快速一转，啊！10天前刚出院的患者，怎么又回来了。 该患者10天前因“阵发性室上性心动过速”行射频消融治疗，手术顺利，出院。 患者一脸疲惫，旁边跟着妻子。一开口就说，大夫我胸痛，胸痛得不得了。看他神情有点暗淡，我心想有点不妙。再看他妻子两眼通红，显然是哭过。 初步了解病史后，得知患者今日中午饭后突然出现胸痛，以剑突下绞痛（患者自己描述）为主，疼痛持续数分钟后逐渐缓解，后面发现以变换体位、深呼吸时疼痛加剧，剧痛时患者眼泪都飚出来了，堂堂壮汉一个，竟然疼痛到止不住眼泪，可想而知这疼痛的剧烈程度非同小可。 曾经来过我们医院急诊，查心电图、心肌酶、心肌损伤标志物、心脏彩超、胸片均未见明显异常，唯独血常规提示WBC/N偏高。 当时也没收住院。 患者回家后，疼痛没有缓解，仍反复出现胸痛，还是在变换体位、深呼吸时疼痛加剧。 问病史时，我隐约感觉到“变换体位、深呼吸时疼痛加剧”有着重要的临床意义。 遇到胸痛的患者，我们肯定要首先排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等能顷刻致命的疾病。这是急诊定律，也是上级医生反复对我的教导。 患者没有高血压、冠心病、糖尿病等病史，疼痛不是典型的心前区压榨样疼痛，疼痛无向别处放射，而且今天在急诊和刚才我做得心电图均没有看到明显ST-T段改变，加上其特殊的疼痛性质“变换体位、深呼吸时疼痛加剧”，考虑ACS依据不足，但还是要密切观察心电图和复查心肌酶学。暂时觉得不像。 患者没有长期卧床病史，没有其他肺血栓栓塞的高危因素，没有咳嗽、咳痰、咯血等不适，而且今天中午彩超也没有见到肺动脉高压表现，考虑肺栓塞也很勉强，不像。 夹层？能不能排除？一来我就给他量了个四肢血压，基本对称，120/70mmHg左右，双侧脉搏搏动对称，没有典型的腰背部撕裂样疼痛，也不大像。 更加不会是张力性气胸，因为中午的胸片已经排除。而且现在口唇红润，气管居中，双肺呼吸音对称。 会不会心包填塞？不像，没有心音低钝，颈静脉无怒张，而且血压也还是好的，心率不快。 似乎基本上能马上致命的急性胸痛情况都可以排除。 接下来，“变换体位、深呼吸时疼痛加剧”再次冲击脑海，深呼吸时疼痛加剧的病因我能想到的就是胸膜或心包的炎症。但是没有听到明显的胸膜摩擦音或心包摩擦音。而当再考虑到患者胸痛10天前有过射频消融术时，会不会有由此导致心包炎症可能？不知道，只是隐隐觉得有这种可能。 患者妻子突然一个人走过来跟我说，当时我在开医嘱。 医生，我告诉你一件事，今天他痛的厉害的时候，不仅他自己流眼泪了，我家公家婆都哭了，哭的很伤心。 心疼孩子，人之常情。 医生，是这样的，他哥哥几年前在一次晚饭后突然出现胸痛.......然后就没了。 哐当！！！ 我大脑仿佛被击中。 突然猝死的原因，我能想得到的也就是上述心血管方面急症和脑血管意外，而已胸痛发病的，基本上就是心血管方面的急症了。患者哥哥因为心血管方面急症猝死，那我更加不敢轻易放过这种可能性，必须做到100%肯定或排除。 不管现在看起来像不像主动脉夹层或急性肺栓塞，我都得给他做一个CT，而且是胸腹部CT平扫 增强，如果我不做，我今晚都睡得不踏实，也许这局限于我的临床经验吧。此时急诊抽血肝肾功能、电解质、心肌酶、心肌损伤标志物、D二聚体等都出来了，D-二聚体稍高，WBC/N还是偏高，还有，护士告诉我说，患者有低热，37.9°C。 血象高，发热，看起来是个感染性疾病的可能性大，最起码合并有感染，但哪来的感染现在还不知道。 但来不及想那么多，介绍完病情，签好字，先送下去做CT平扫 增强。 病人去做检查了，但我的脑袋一刻也没闲下来。寻思着还有那些疾病不能漏掉，甚至翻起来《实用内科学》再次一一对照。不像消化系统疾病、带状疱疹等。 先不管了，等结果吧。目前患者血压、心率什么都稳定，只要排除了这几个急症，其他的慢慢来。 30分钟左右患者回来，我打电话问放射科，告知并无看到主动脉夹层、肺栓塞等情况。我松了一口气，同时也多打了一个问号。 或许，考虑急性心包炎的可能性更大，因为患者的疼痛随着深呼吸而加重，除了胸膜炎，我能想到的就是心包炎，而患者10天前有过与心脏相关的手术（射频消融术）。 于是，洛索洛芬钠片 先上吧。 CT没事代表安全，期间收了另外一个患者，凌晨2点，睡觉。睡觉前忘了一眼他，也在呼呼大睡，放心了。 第二天一大早，我就去弄醒他，问感觉怎么样，他睡眼惺忪，说感觉好多了，起床躺下等变换体位时胸痛没那么明显，然后他深呼吸了一次，脸上表情没有太扭曲，说深呼吸时疼痛还有，但比昨晚好。 交班时我说患者胸痛原因仍未明确。 后来我处理别的患者去了，等我再次回到办公室的时候，主任笑眯眯地对我说，是个急性心包炎。 我不解，怎么确定？他说，你再去听听他的心脏，现在心包摩擦音已经不能更明显了。 我倒吸了一口凉气，真糊涂，今天早上一大早的时候怎么我就没想到重新听一听心脏呢。赶紧拎起听诊器过去，听诊器头一放到心前区，我的天啊！这就是传说中的心包摩擦音！！ 心包摩擦音！感觉就好像两张砂纸在摩擦发出的声音一样，不能再形象了，真是太美妙的声音了。 而且整个心前区都能听到，范围很广。 主任走进来，身后跟着一堆进修生、实习生，他告诉大家，今天确保每位医生都要听听这个心包摩擦音，现在已经不多这么典型的心吧摩擦音了，没有听到的一定要提出来，不能囫囵吞枣，确保听到并用心体会。 接着他转向我，说现在诊断没问题了，就是急性心包炎，随着体位变换和深呼吸疼痛会加剧的胸痛，非常典型。回头完善风湿免疫相关检查。 主任拿出我前后做的3份（包括今早的一份）心电图，对比着看，今早的心电图的II导联等还是有轻微的ST段呈弓背向下型抬高的。 至此，真相大白！ 接下来要做的就是搞清楚到底急性心包炎的原因是什么，感染性？（低热、血象高）、心包损伤？（射频消融术后）过敏性或免疫性？（相关指标还没有结果）还是其他。 回过头来我再好好复习“急性心包炎”这一章书，觉得字字珠玑。 （点击图片可查看大图） 很明显，患者的心包炎属于“急性心包炎”，因为发病时间仅有10个小时。而在病因上分类，目前考虑最大的可能是感染性和心肌心包损伤后（包括手术）两种。 作为一名年轻的住院医生，我感觉在心内科值班还是相当烧脑的，脑瓜子一刻也不能停着，而且鉴于经验欠缺，更是应该多看多想，拿不准的时候宁可做到安全第一，也不要半空悬着。酌情请示上级医生，非常重要。 |
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