经产妇孕前准备、孕期检查及并发症的预防

huangjingbing 2016-10-10

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马玉燕，桑洪爱

中华全科医师杂志

近年来我国的剖宫产率较高，但随着国家'单独二孩'政策的实施，较多经产妇面临瘢痕子宫再次妊娠问题，导致瘢痕妊娠、子宫破裂及前置胎盘并胎盘植入(凶险性前置胎盘)等严重并发症的风险增加，产时、产后出血及子宫切除等并发症显著升高，严重危及母儿安全。

且由于部分经产妇年龄偏大，不仅子痫前期和妊娠期糖尿病(GDM)等母体并发症风险增加，并且胎儿染色体异常及畸形的发生率也明显升高。因此，需重视经产妇孕前咨询、孕期检查及并发症预防等相关问题，以期降低孕产妇与围产儿的发病率及死亡率。

一、孕前准备

(一)评估孕前高危因素
1．了解孕妇一般情况：
询问月经及孕产史，重点询问上次妊娠的分娩时间及分娩方式，注意有无瘢痕子宫、妊娠期高血压疾病及GDM史等妊娠高危因素。对于瘢痕子宫，2～3年后瘢痕部位的愈合状态最佳，推荐于此期间再次妊娠，妊娠前应用超声检查了解子宫瘢痕愈合情况及有无瘢痕憩室等。

2．身体检查：
测量血压和体重，计算BMI[BMI＝体质量(kg)/身高²(m²)]，BMI正常范围值为18.5～25.0 kg/m²；检查血尿常规、肝肾功能、空腹血糖及甲状腺功能等，询问有无慢性疾病(心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病、血液系统疾病及自身免疫性疾病等)史及家族遗传病史。

有慢性疾病者，需在控制指标正常或稳定后再妊娠，慢性高血压者孕前最好将血压控制在120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下，血压控制稳定后再妊娠；糖尿病者孕前将糖化血红蛋白降至6.0%左右，并稳定6周后再妊娠；有系统性红斑狼疮(SLE)者，最好控制病情稳定半年后再妊娠。

(二)计划妊娠

1．选择合适的妊娠时机：
经阴道分娩者至少恢复1年后；剖宫产者至少2年后，考虑瘢痕恢复情况，间隔2～3年时间再次妊娠较好。尽量避免高龄(>35岁)妊娠，年龄35～39岁的孕妇发生妊娠相关疾病的概率是年龄20岁孕妇的2.5倍，而40岁及以上孕妇妊娠期发病率(妊娠期高血压疾病、GDM、早产及胎儿染色体异常等)更高，且高龄妇女多采用辅助生育技术受孕，使妊娠期并发症发生的风险明显增加。高龄妊娠不可避免时，应加强监护。

2．体重管理：
孕前BMI≥25.0 kg/m²者，合理膳食，控制体重接近正常后再妊娠；孕前BMI<18.5 kg/m²者，增加膳食营养，注意有无消化系统疾病。根据孕前BMI来推荐孕期体重增加的合理范围。

3．补充叶酸：
推荐孕前3个月及孕早期补充叶酸0.4～0.8 mg/d，既往有孕神经管缺陷(NTD)史的妇女，则需每天补充叶酸4.0 mg。

4．避免接触传染性疾病及环境有害化学物质，改变不良生活方式。

二、孕期检查

(一)孕早期
1．初次产检：
需仔细询问月经情况，有无腹痛及阴道流血异常情况等，确定孕周，推算预产期。

测量血压、体重，常规在早孕期行超声检查，监测妊娠囊位置、大小、数目及胎心情况，排除异位妊娠，核实孕周(妊娠12周前可根据头臀长推算孕周，误差一般可控制在5 d以内；12周后则需要根据双顶径大小推断孕周)，了解子宫及附件情况，双胎妊娠者注意绒毛膜性质。

此外，于妊娠11～13^＋6周、头臀长度为45～84 mm期间，行超声检查测量胎儿颈项透明层厚度(NT)。高危者可行绒毛活检或羊水穿刺；高龄且NT增厚孕妇，也可先行外周血无创DNA检测，或者联合中孕期筛查结果后决定是否行产前诊断(羊水或脐血穿刺)。

2．评估高危因素：
若孕妇孕前未曾进行咨询，则应给予高危因素评估。检查血尿常规、肝肾功能、空腹血糖及甲状腺功能等。空腹血糖≥5.1 mmol/L、<7.0 mmol/L时，不能诊断为糖尿病，但应嘱患者控制饮食。孕早期TSH的正常值范围为0.1～2.5 mU/L，若超过2.5 mU/L，应请内分泌科会诊给予左旋甲状腺素(L–T₄)片口服治疗。

3．瘢痕子宫孕妇的检查：
早孕期首次超声检查需特别注意孕妇子宫瘢痕愈合情况及妊娠囊与子宫瘢痕位置的关系。对于瘢痕部位妊娠者，需尽早告知风险，综合各方面因素考虑是否终止妊娠。

瘢痕子宫是子宫破裂的高危因素，孕期需加强超声检查对子宫瘢痕缺陷及子宫下段全层厚度(<3.5 mm时，发生子宫破裂的风险增加)的监测，有腹痛、临产征兆、胎心异常情况需及时入院就诊。

孕早期继续补充叶酸0.4～0.8 mg/d，有妊娠剧吐及先兆流产情况时入院治疗。

(二)孕中期

1．一般检查：
询问胎动及饮食、睡眠情况，注意有无腹痛、阴道流血等异常情况。检查血压、体重增长情况；测量宫高、腹围，评估胎儿生长情况；听诊胎心，嘱孕妇注意胎动的自我监测。

2．特殊检查：
中孕期进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查(推荐妊娠14～20^＋6周时进行)，有血清二联、三联或四联及联合筛查等不同的方法，其中结合早孕期超声测量的NT值、孕妇年龄及孕妇血清游离β–人绒毛膜促性腺激素(HCG)和妊娠相关蛋白(PAPP–A)的联合筛查，对染色体异常的检出率最高。

21–三体、18–三体高风险者，应进一步行产前诊断(羊水或脐血穿刺)，或进行外周血无创DNA检测为高风险后进行产前诊断，开放性神经管缺陷风险较高者可行超声随访。

妊娠18～24周进行胎儿系统超声筛查，筛查胎儿的严重畸形。

妊娠24～28周应进行GDM的筛查，有条件的医院可直接行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：清晨先抽取空腹静脉血1次测空腹血糖，口服含有75 g葡萄糖的液体300 ml(5 min内)后分别抽取服糖后1、2 h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计时)，期间静坐、禁饮食。

OGTT的正常上限为空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖为10.0 mmol/L，2 h血糖为8.5 mmol/L，任一时点血糖值达到或超过以上标准即诊断为GDM。

对医疗资源缺乏的地区，妊娠24～28周首先检查空腹血糖，空腹血糖≥5.1 mmol/L，可以直接行OGTT检查，而4.4 mmol/L ≤空腹血糖<5.1 mmol/L者，应尽早行75 g OGTT，空腹血糖<4.4 mmol/L者，可暂不行75 g OGTT。

3．预防特殊情况下的流产：
对有3次以下中期妊娠流产或早产及宫颈手术史等疑为宫颈机能不全的高危孕妇，可于妊娠14～16周后超声监测宫颈长度，两周后复查。

若宫颈长度<2.5 cm，结合病史及临床，可诊断宫颈机能不全，给予宫颈环扎术预防早产^[^8]。3次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产，伴有无痛性宫口开大，建议于妊娠13～16周行预防性宫颈环扎术。

4．胎盘异常情况的监测与处理：
经产妇由于剖宫产及宫腔操作的增加，前置胎盘特别是凶险性前置胎盘及胎盘植入等的发生明显增加，前置胎盘孕妇产时及产后出血、贫血、感染及围生儿发病率均增加。

对于瘢痕子宫孕妇，孕期超声检查需特别注意胎盘位置、有无前置胎盘等异常情况，明确前置胎盘的类型及是否合并胎盘植入等，及早识别，充分准备，预防产时大出血的发生，改善围产结局。

(三)孕晚期

1．一般检查：
询问胎动、宫缩、饮食及运动等情况；测量血压和体重；检查宫高、腹围大小，评估胎儿生长情况；检查胎位，听诊胎心；超声检查评估胎儿大小、胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水量等情况。

对妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限等高危孕妇，进一步超声测量脐动脉收缩期峰值流速和舒张末期峰值流速之比(S/D值)。

此外，高危孕妇自妊娠34周可行电子胎心监护(NST)，每周1次，评估胎儿宫内情况，复查血常规注意有无贫血等异常情况。注意宫缩情况，预防早产。

2．特殊检查：
B族链球菌(GBS)筛查。有条件的医疗机构，对高危孕妇可于妊娠35～37周取阴道下1/3与肛周的分泌物进行GBS检查，若GBS阳性，给予抗生素预防感染，可降低新生儿感染率。

三、常见并发症预防

(一)子痫前期的预防

具有妊娠期高血压疾病史、慢性高血压史、慢性肾脏疾病史者再次妊娠时，并发妊娠期高血压疾病及溶血、肝酶升高、低血小板计数(HELLP)综合征、胎盘早剥、肾功能衰竭等疾病的可能性增加。

再发风险与上次妊娠期高血压疾病的起病孕周及分娩孕周、胎儿生长受限病史有关。

再次妊娠时需注意：

①孕前检查血压、肝肾功等情况及检查评估有无其他并发症。对于不适宜再次妊娠者，孕前告知风险；对于一般条件较好的再次妊娠者，孕期需加强监护。

②指导合理休息及饮食，限制体重过快增加。

③自妊娠12周起，口服小剂量阿司匹林50～100 mg/d，对妊娠期高血压疾病的发生有预防作用。

④自妊娠16周，预防性补充钙剂，对疾病的发生也有一定的预防作用。

⑤加强血压及尿蛋白的监测。一旦血压增高，治疗方法同妊娠期高血压疾病的治疗，并每周复查尿蛋白情况，注意有无眼底病变等并发症，有无血常规及肝肾功能异常情况。

增加超声检查次数，注意有无胎儿生长受限、羊水量异常等情况，并增加脐动脉 S/D值的监测。病情严重者，及早住院，适时终止妊娠。

(二)糖尿病孕妇的管理

有糖尿病及GDM病史者再次妊娠，孕前注意询问相关病程、并发症。

在孕前，需接受关于如何控制血糖的相关知识指导；接受多学科(产科、内分泌科及营养科等)组成的团队的孕前指导，并于孕期持续监测血糖、血压、体重增长等情况；

孕前充分评估并治疗糖尿病肾病、神经病变、视网膜病、心血管疾病、高血压、血脂异常、甲状腺疾病等；充分评估孕前用药，妊娠后停用或改用对胎儿无影响的药物。

因血糖控制水平与妊娠期并发症的发生密切相关，研究表明通过孕前咨询及孕前、孕期严格血糖控制，可明显提高围产结局，降低死胎、胎儿畸形的发病率，减少相应的医疗费用支出。

孕前用饮食、药物或胰岛素将糖化血红蛋白降至不会引起低血糖的最低值，并在接下来的6周内，继续监测血糖控制水平，以降低胎儿畸形、巨大儿、死胎等风险。

美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)2008年推荐：整个孕期，理想的血糖目标是餐前、睡前和夜间为3.3～5.5 mmol/L，餐后峰值为5.6～7.2 mmol/L，平均每天血糖<6.1 mmol/L，而糖化血红蛋白<6.0%。

孕前血糖可通过降糖药物控制血糖者，妊娠后改为通过饮食、运动及胰岛素控制。

(三)其他
妊娠合并SLE孕妇孕期密切监测血压、尿蛋白、肾功能、血小板和补体水平等指标，及早发现疾病是否活动并及时治疗。

甲状腺功能减退者妊娠后口服左旋甲状腺素片剂量需要加大约25%～30%，妊娠前半期，每月复查一次甲状腺功能，妊娠26～32周至少检测一次甲状腺功能。妊娠期血清TSH的正常值范围：孕早期0.1～2.5 mU/L，孕中期0.2～3.0 mU/L，孕晚期0.3～3.0 mU/L。

四、经产妇分娩时机及分娩方式

(一)非瘢痕子宫孕妇

非瘢痕子宫妊娠如无经阴道分娩禁忌证、妊娠>41周无产兆者，在核实孕周、加强监护的基础上，可给予适当方式引产，宫颈不成熟则促宫颈成熟。有产科指征者，行剖宫产术分娩。目前，许多经产妇因为要行输卵管结扎而选择剖宫产手术，导致并发症增加，因此应充分向患者讲明阴道分娩的优点及剖宫产术可能的并发症，避免无剖宫产指征的经产妇因输卵管结扎的需求选择剖宫产手术。

(二)瘢痕子宫孕妇

首先需要修正'一次剖宫产则次次剖宫产'的理念，瘢痕子宫不是行剖宫产的绝对指征。剖宫产术后经阴道分娩 (vaginal birth after caesarean，VBAC)虽然存在子宫破裂的风险，但发生率较低，相对于再次剖宫产，成功的VBAC并发症少，而失败的VBAC并发症增多。无经阴道分娩禁忌证及无经阴道试产高危因素的孕妇，可选择经阴分娩。

通过分娩前筛查VBAC失败的高危因素、充分评估、积极准备及尽早识别子宫破裂表现，可减少分娩的并发症。

高危因素有：上次子宫切口非子宫下段横切口，曾发生过子宫破裂，高龄，有阴道分娩禁忌证(如绝对头盆不称等)，其他产科并发症等。

排除高危因素，综合考虑再次剖宫产及VBAC的利弊，美国妇产科协会(ACOG)2010年发布VBAC试产的适应证有：①单次子宫下段横切口剖宫产史；②无其他子宫瘢痕或破裂史；③无阴道分娩禁忌证；④具备分娩全程监测及实施紧急剖宫产术的条件。

同时提出，双胎妊娠合并瘢痕子宫不是经阴道分娩的禁忌证，妊娠40周后子宫破裂的风险可能增加，但仍有机会经阴试产。VBAC不是妊娠晚期引产的禁忌，但瘢痕子宫孕晚期孕妇促宫颈成熟不宜应用米索前列醇。

分娩过程中要严密监测，注意子宫破裂的早期识别，主要依靠持续的胎心监护，若监护中出现晚期减速或持续、频繁的变异减速以及心动过缓，应考虑为子宫破裂，需行紧急剖宫产术。

(三)瘢痕子宫合并前置胎盘

凶险性前置胎盘时，产前超声检查应明确是否合并胎盘植入，对此类孕妇根据孕妇及胎儿情况，适时行剖宫产术终止妊娠。术前充分准备，多学科会诊，大量备血，与孕妇及家属详细沟通，充分讲明大出血及子宫切除的手术风险，确定并实施个体化处理方式。对此类高危孕妇，应注意转诊至有条件的医疗机构，以保证母儿安全。