前沿第二十五期：药物起效有快慢 抑郁治疗有讲究

抗抑郁药物的快速起效在临床上又称为早期改善，是指使用抗抑郁药治疗 2 周末，汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）或蒙哥马利抑郁评定量表（MADRS）的减分率 ≥ 20%。快速起效对于抑郁症患者的治疗非常重要，故一直是临床医师非常关注的问题。

过去，能够快速起效的方法主要是电抽搐治疗，大多数患者经 4～6 次治疗就可获得较好疗效，而很多抗抑郁药需要 4～6 周方能起效；但近些年的研究证据表明，多数新型抗抑郁药物起效较快。

抗抑郁药快速起效的临床意义

病情缓解的缓慢将导致患者抑郁痛苦的延长，以致对治疗失去信心并导致治疗中断，不仅降低了患者的依从性，也加重其经济负担。一项纳入 705 例抑郁症住院患者的前瞻性多中心研究发现，抗抑郁药物早期无效患者的自杀意念发生率较早期有效者升高 3～3.4 倍。

此外，抗抑郁药是否快速起效也与最终的治疗结局明显相关。一些研究提示，若抗抑郁药物治疗 2 周时未能起效，则 6 周时患者达到临床治愈的可能性将大大降低；反之，若 2 周时起效，则 6 周时临床治愈的可能性显著增加。因此，当药物治疗 2 周仍未起效时，应考虑对治疗方案进行调整（增加剂量或更换药物）。

2009 年的一项荟萃分析发现，抗抑郁药物治疗 4 周末持续有效的患者中有 90% 为早期改善者，而早期未获得改善者中仅有 11% 持续有效；获得临床持续治愈者中有 92% 为早期改善者，早期未获得改善者中仅有 4.1% 达到了持续临床治愈。作者强调，如果抗抑郁治疗 2 周内未获得改善，则在 8 周获得有效或临床治愈的机会很小，应当尽早调整治疗方案，而并非像传统的治疗观念，在等待 4～6 周后再进行调整。

因此，抗抑郁药的快速起效对医生和患者都具有重要的价值。快速起效一方面能减轻患者痛苦、缩短治疗时间、降低自杀风险、提高依从性并能减轻患者的经济负担，同时可以预测远期（8～12 周）疗效，对于指导药物治疗方案的维持或调整也具有重要的临床意义。

快速起效对患者社会功能恢复的影响

2012 年，一项前瞻性、多中心、观察性研究的结果在《临床医学杂志》发表，该研究纳入了 930 例成人抑郁症患者，使用 HAMD-17 评估患者治疗 6 周时的有效性及临床治愈率，并用社会和职业功能总评量表（SOFAS）评估患者的社会功能。

最终的研究结果发现，在治疗 6 周末获得临床治愈的 191 例患者，其社会功能已恢复至健康人的水平（SOFAS 评分＞80），而对于 6 周内未获得临床治愈的 725 例患者，其社会功能恢复至健康人水平需要 12 个月。早期的临床治愈与社会功能水平的恢复密切相关，同样表明了抗抑郁药物快速起效的重要意义。

能够快速起效的抗抑郁药

临床前研究表明，只有缩短 5- 羟色胺 1A（5-HT1A）和 5- 羟色胺 1B（5-HT1B）自身受体的脱敏过程，直接或间接阻断 5-HT1A 和 5-HT1B 自身受体或加快脱敏，以及阻断突触前膜 5-HT 再摄取，才能使抗抑郁药物快速起效。 

近年的临床研究证据表明，多数新型抗抑郁药起效较快。米氮平、文拉法辛、艾司西酞普兰等抗抑郁药物可阻断 5-HT1A 和 5-HT1B 自身受体，明显加快自身受体的脱敏过程，迅速解除 5-HT 释放的抑制效应，使 5-HT 的可利用度增加，这一作用机制可部分解释这类抗抑郁药物起效快的原因。

临床医师应根据患者的主要症状给予适合的药物进行个体化治疗，使患者尽早摆脱抑郁痛苦，尽快回归社会。

（本文根据《抗抑郁药快速起效的临床价值》一文改编，原作者为上海市精神卫生中心医生）