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Kamyar Kalantar-Zadeh 翻译：李铎，张国锐 审校：张凌 原文刊载于：Kidney International 2010;78（S117）:S10-21 骨化三醇（活性维生素D）的缺乏 发生SHPT的部分原因是由于循环中持续减少的1,25-二羟胆钙化醇（1,25（OH）D3，骨化三醇，又称活性维生素D）造成的，可贯穿于CKD病情加重的各个阶段。因此补充活性维生素D成为治疗SHPT的主要策略。一些活性维生素D的类似物，这些统称为维生素D受体激活剂（VDRAs），包括合成的1-a羟化的前激素，如度骨化醇和α-D3。这些虽然扩充了我们的治疗手段，但却让我们决策使用何种药物又变得更为复杂。
最近我们研究了用VDRAs治疗的基本原理，单独或者联合其它药物治疗如联用钙敏感受体激动剂（也称拟钙剂，西那卡塞），和/或营养性维生素D，（即1，25(OH)维生素D的前体），如麦角骨化醇和胆钙化醇。我们也详细回顾了VDRA和CKD患者生存关系的观察性数据。越来越多的观察性研究，包括在维持性透析患者进行的几项研究和两个非透析CKD患者的研究，表明了VDRA治疗在CKD患者的生存优势。据我们所知，只有一项研究不能确定维生素D与CKD患者生存的关系，该研究是把VDRAs与营养性维生素D合并为一个治疗组来研究的。如果考虑希尔因果关系准则的其它特性，如生物学似真性和关联的一致性，这些流行病学数据的可重复性则有力地支持这种潜在的因果关系。
一些动物模型的实验研究显示了VDRA与血管钙化或心肌纤维化之间的联系，同时另外一些研究也证明选择性VDRAs的益处，可以明显改善左心室肥大、减少血管钙化，而这种制剂对于胃肠道的维生素D受体作用较小，因而钙、磷的吸收减少。最近世界卫生组织对选择性VDRAs重新分类，与拟钙剂一起，从维生素D制剂划分出来归类于其它“抗甲状旁腺制剂”。我们提出了“维生素D类似物”的术语，用于指较少升高血钙的选择性的VDRAs，如帕立骨化醇（D2）和马沙骨化醇（22-氧化钙三醇，D3）。尽管如此，VDRAs或维生素D类似物的生存优势最终还应该在随机对照试验中证实，只要不违反现代医学和公共卫生的基本原则，如吸烟和肺癌的关系，就没有在任何随机对照试验中证实。
一项大型的流行病学研究观察了维生素D-类似物如帕立骨化醇和非选择性VDRA如骨化三醇之间不同的生存优势。这种差异可能是由于它们对不同的PTH片段具有不同的作用所致。Monier-Faugere等人发现，骨化三醇与帕立骨化醇在作用于循环中的PTH(1-84)、全段PTH（iPTH）、大量C端PTH片段方面，还有PTH(1-84)与C端PTH片段的比率或者PTH（7-84）（即iPTH减去PTH(1-84)的那部分）的片段，有生物学的显著差异。已证实PTH-(7–84)具有部分拮抗PTH(1-84)的作用，具有相反的生物学活性。CKD患者随着肾功能的减退，常伴有C端PTH片段比PTH(1-84)增加的更多。西那卡塞治疗合并SHPT的透析患者或者甲状旁腺癌患者不能改变iPTH与PTH(1-84)的比率。在VDRAs中，帕立骨化醇升高血钙、血磷的作用较弱，在大鼠肾衰模型中不会引起低转运性骨病。而且帕立骨化醇与维生素D受体的亲和力比骨化三醇低3倍，但其对血钙与血磷的影响比骨化三醇低10倍。生物似真性的机理可以解释不同的VDRAs的不同的生存优势，但仍有待于临床试验证实。 未完待续（2/10） |
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