膝关节疼痛的思考与分析

一般大家认识膝关节的问题时，通常会从骨性的膝关节这方面问题去入手。膝关节的疼痛比较复杂，物理评估就是重中之重，膝关节不光只有骨性的结构，还有半月板、韧带、肌腱等软组织。限制膝关节的活动是软组织，驱动膝关节的是肌肉组织。一旦膝关节发生疼痛，那么找起原因来就没那么简单了，需要慢慢评估。

其实人体各个关节大多数都是从最开始的软组织损伤转成力学问题，最终影响到骨结构。

半月板、韧带、还有滑膜等组织的慢性损伤最后都变成一个骨性损伤，比如软骨的损伤。但这是一个缓慢的过程，只是说先有软组织的损伤再有骨性的损伤， 关于膝关节疼痛的思考和分析，就应该在评估先开始。

膝关节疼痛的评估思路有以下几点：

 1、病史

 2、体检   

 3、影像学检查 

病史、物理治疗问诊思维

1

关注疼痛的特点
– 发作：快、慢、隐匿性
– 部位：前、后、内侧、外侧、不定位
– 持续时间：持续痛、间歇痛
– 严重性 （程度）
– 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素
– 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动

2

关注膝关节的机械性症状
– 交锁：半月板破裂、游离体
– 爆裂声：韧带损伤
– 弹响声：半月板破裂
– 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）

3

关注膝关节的肿胀、积液
– 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折 （血肿）
– 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤
– 活动后反复发生：半月板损伤

4

着重关注膝关节的损伤机制
– 是否直接暴力？
– 足是否着地？
– 是否减速或急停或急转或快速侧移？
– 是否跳起再着地？
– 是否有扭转力？
– 是否有过伸力量？

5

既往史同样重要，不可遗落
– 既往损伤史或手术史
– 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗
– 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病

6

必要的物理治疗体格检查
* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照
* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变
* 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌）
* 压痛
– 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、腘窝。

7

关注膝关节的骨髁、是否出现鹅足征、是否出现力线偏移

– 膝关节的疼痛程度是否随关节活动改变 

* 活动度：过伸角度－0°－屈曲角度

—膝关节的疼痛程度是否与力线偏移有关

8

应该重点对髌股关节检查
– 髌上囊：积液

–   髌骨关节面是否有压痛
– 髌股关节轨迹
– 摩擦音 （感）、弹响
– 股四头肌抗阻力试验

– 髌股关节挤压试验

– Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
– 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感

9

重点关注前后交叉韧带的特殊检查：
– 前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验
– 后交叉韧带 ：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign）
– 侧副韧带:
内侧副韧带 外翻应力试验 0°位 屈曲30°位
外侧副韧带 内翻应力试验 0°位 屈曲30°位

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   半月板 检查
  – 关节线压痛
  –  McMurray test：弹响

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影像学检查

◆ X线摄片
a、常规三个位置：1、正位（前后位） 2、侧位  3、髌股关节轴心位
b、髁间窝位或隧道位 屈膝40°～50°后前位 股骨髁骨软骨炎
c、站立 （负重）位 – 骨关节炎
◆ CT
◆ MRI

疼痛部位总结

1

当患者出现膝前痛时：

1、骨性关节炎。

2、髌骨软化症。

3、髌骨外上方滑囊炎或内上方滑囊炎。

4、髌下脂肪垫劳损。

5、股四头肌损伤。

2

当患者出现膝后痛：

1、腘绳肌损伤（止点损伤）。

2、腓肠肌起点损伤。

3、髌骨外上方滑囊炎。

4、髌下脂肪垫劳损。

5、腘窝囊肿。

3

当患者出现膝内侧痛：

1、髂胫束损伤。

2、内侧副韧带损伤。

3、股内收肌损伤。

4、腰大肌劳损。

5、L3横突综合症。

6、缝匠肌损伤

4

当患者出现膝外侧痛：

1、髂胫束损伤。

2、外侧副韧带损伤。

3、股内收肌损伤。

膝关节的疼痛动作分析

上楼疼痛：股四头肌损伤。

下楼疼痛：

①、下楼膝前痛为髌下脂肪垫劳损；

②、下楼膝后痛为腘绳肌损伤、髌下脂肪垫劳损。

总结

膝关节疼痛物理治疗的各种治疗手段的真实意图，需要调整整个膝关节的周边各肌肉张力在合理的状态，多数膝痛存在股四头肌或其他膝关节周围肌肉不足，也存在膝关节运动轨迹问题，还有就是膝关节整体运动模式的问题。需要解决这些问题后，才能从根本上解决膝痛的问题。