1病例摘要
男性，46岁，发热，咳嗽，咳痰4天。 患者4天前劳累后出现发热，咳嗽，咳少量黄浓痰，最高体温38.5℃，并间断出现痰中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显，自服阿莫西林，复方甘草合剂无明显好转，发病来精神，食欲，睡眠，大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时曾患肺结核，已治愈，吸烟史30年。10-20支每日，偶饮酒，无遗传家族史。 查体：T38.9℃，P88次/分，R 20次/分,BP130/82mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，右上肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音和胸膜摩擦音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 138g/L,WBC 13.2 ×109/L N 0.86 PLT 248 ×10^9/L,血糖 电解质 肝肾功能正常。 胸片检查：右肺上叶斑片状影，内可见支气管充气征，余肺及纵膈未见异常。
2初步诊断
右上肺炎
3诊断依据
① 中年男性，急性起病，病前劳累 ② 发热、咳嗽、咳黄浓痰、痰中带血、右胸痛 ③ 右上肺细湿啰音 ④ 血白细胞总数及中性粒细胞比例升高 ⑤ 胸部X线片示右上肺渗出性病变
4鉴别诊断
① 肺结核 ② 肺癌伴阻塞性肺炎 ③ 支气管扩张
5进一步检查
① 痰培养+药敏，血培养+药敏 ②PPD试验，痰涂片抗酸染色 ③ 痰细胞学检查，血清肿瘤标志物 ④ 胸部CT ⑤ 必要时行支气管镜检查
6治疗原则
① 休息、退热、祛痰止咳 ② 止血治疗 ③ 广谱抗生素抗感染治疗。 |
