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GW-ICC 2016 2016年10月14日，由上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授主持，中南大学湘雅二医院赵水平教授和中国医学科学院阜外医院李建军教授在GW-ICC第一直播间从欧洲最新血脂异常防治指南谈起，介绍中国新版血脂管理指南的特点和亮点，比较中欧指南异同，探讨适合我国血脂异常人群的管理策略。 陈桢玥教授：指南对临床实践具有非常重要的意义，今年ESC和EAS联合发布的欧洲血脂异常防治指南引起了广泛的关注和讨论。赵水平教授，作为血脂领域的专家，您认为新版欧洲指南中有哪些更新值得我们关注，您对这些更新如何评价？ 2016年ESC和EAS联合发布的这项基于2011年版本的新指南做了一些更新，大家关注最多的可能是其对目标值的新提法，它推荐所有极高危人群LDL-C降低至1.8 mmol/L，或基线LDL-C 1.8～3.5 mmol/L则降低≥50%。另外对高危人群也做了相应修改。该推荐看似符合目前强化降脂的新趋势，但我个人并不赞成这种提法。因为如果极高危患者LDL-C为1.9 mmol/L或2.0 mmol/L，降低≥50%意味着要降至1.0 mmol/L，指南应该基于证据，我们现在没有或者说很少有这方面的证据。而且降脂治疗是一种长期作用，低LDL-C的长期结果我们也尚不清楚。因此，我认为这应该说是一种没有任何证据的推论，我不赞成这种提法。 陈桢玥教授：任何一个国际指南要用于中国临床实践，都存在本土化问题。新修订的中国血脂管理指南也将正式发布，李建军教授作为指南的参编者之一，能否介绍一下新版指南的亮点或要点？ 中国指南经过专家们两年多的反复讨论即将问世，讨论过程有很多争议，但我认为观点越争越明，越争越能反映总体潮流。中国指南的特点在于：第一，毫无疑问中国指南主要适应于中国人群，因为集合了中国的相关证据，同时也参考了国际上一些著名指南的理论或要点。第二，在赵教授及其团队协作小组工作的基础上，充分研究和参考了中国现有的证据，提出了自己的危险分层，相对欧洲指南而言更为简洁，而且包括十年风险评估和终生风险评估，另外因为中国高血压发病率较高，高血压在危险分层中所占权重比较明显。该危险分层在实际临床应用中无疑更为简便易行。第三，LDL-C是血脂管理的主要靶目标，这一点非常明确，与国际指南一致。目标值方面，虽然中国还需要开展更多的研究，但目前最终达成的意见是70 mg/dl（1.8 mmol/L）。 另外，我们强调，达标是基础，他汀是治疗的基石；鉴于中国人群血脂的基本特点，我们主张中国人群首先使用的应该是中等强度的他汀，这是一个主流。对于不能耐受他汀或他汀单药不能达标者，考虑联合治疗。考虑到中国人群的不良反应，对他汀的耐受性，结合国际和中国的研究结果，我们将LDL-C降幅25%～50%的他汀类药物归为中等强度他汀。中国指南还有很多其他的亮点，如强调生活方式改变的重要性；对不同人群如老年人群、妇女、慢性肾病等都给出了血脂管理的相应建议。因此，这应该是符合中国人群特点的接地气的血脂管理指南。最后我想强调的是，总体上，指南强调达标是重点，他汀是基石，中等强度他汀是主流，联合用药是方向。 陈桢玥教授：如李教授所言，新版中国指南非常接地气，是实用性和可操作性非常强的本土化指南，西方指南只是一个借鉴。赵水平教授，您能否简单总结一下即将发表的中国血脂管理指南与欧洲新血脂异常防治指南有哪些差异，为何存在这些差异？ 刚才李教授对中国即将发布的血脂管理指南进行了高度概括的介绍。对中欧指南进行比较，如李教授所提到，不同首先是危险分层方面。我要特别补充的一点是，欧洲指南强调，对极高危人群LDL-C降低至1.8 mmol/L，或基线LDL-C为1.8～3.5 mmol/L降低≥50%。中国指南则对此进行了区分，对LDL-C水平特别高者，优先考虑LDL-C达标（1.8 mmol/L），若运用现有治疗药物确实不能达到目标值者，可以将LDL-C降低至少50%作为替代或次级目标。另外，与欧洲指南相比，中国血脂指南最大或大家公认的亮点之一是，对胆固醇水平不高如LDL-C 1.6 mmol/L或1.8 mmol/L但理论上也需要降脂治疗的人群，我们提出了降幅30%左右的概念。另外，与欧美指南相比，中国指南所推荐的一些降脂药物也是欧美指南所没有的，具有中国特色。 陈桢玥教授：如两位教授提到，中国指南修订依据的是中国人群特点和中国循证证据。李教授，根据中国血脂异常人群的特点和证据，您认为普伐他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用在中国血脂管理当中的应用前景如何？ 我比较赞成这种联用，它结合了不同作用机制的药物，又能够减少副作用，发挥最大的靶向效应。而且中国人群对他汀类药物的耐受性相对较差，他汀剂量翻倍LDL-C降低仅增加6%，也存在费效比的问题，加大剂量不但增加副作用，费用成本也增加，因此，联合应用是未来一个非常好的方向。我们所做过的一组观察也已经证实了联合应用良好的有效性和安全性。普伐他汀40 mg属于中等强度他汀，LDL-C降幅约为40%，与依折麦布10 mg联合意味着加上18%～20%的效应，接近高强度他汀的基本效益。所以我个人认为，如赵教授在一篇文章中所提出，联合治疗应该是未来中国调脂管理的一个很重要的方向。 陈桢玥教授：赵教授，您对这个问题如何看待？ 人体的三大代谢是指糖代谢、脂代谢和蛋白质代谢，这三大代谢也是我们初学医最头痛的生物化学问题。血脂代谢有很多个步骤，相关的酶、受体非常多。虽然我们人类最终找到了他汀类药物这种好药，但是他汀单兵作战，对一个靶点的干预不可能解决所有的血脂异常问题。李教授的团队所做的观察也显示，在他汀基础上加上胆固醇吸收抑制剂带来了非常好的作用。普伐他汀是拥有充分循证医学证据的他汀类药物，在普伐他汀基础上联合依折麦布，肯定会带来很好的作用。 今后无论是临床探索还是科学研究，我们都会在联合治疗方面投入更多精力，为大家提供更多的证据。联合治疗是一种必然趋势，以高血压领域为例，最初大家对联合治疗不太理解，经过反复验证发现，联合治疗显著提高血压达标率，带来更好的心血管获益。高血压研究的轨迹带给我们的一个启示就是，联合降脂治疗是一个发展趋势，用什么药物什么剂量联合，还要不断去研究、探索和思考。 陈桢玥教授：今天非常有幸请到两位血脂领域的大牌专家探讨中西方最新指南的概况和异同点，讨论本土化治疗的选择。最后请两位专家各用一句话给临床医生一点建议。 血脂领域问题居多，值得进一步探讨，鼓励大家把精力放在血脂领域，做出更多适合中国人的研究结果。 降低低密度脂蛋白胆固醇是硬道理，联合治疗是方向。 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。  《门诊》杂志官方微信 |
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