1.超早产儿呼吸生理特点:新生儿出生时需要将胎儿阶段较弱的呼吸运动转变为强有力的哭和规律的呼吸,以扩张肺和清除肺内液体,完成气体交换。从胎儿到新生儿的过渡需要成熟的呼吸中枢、肺和呼吸肌的共同作用。ELBWI出生时肺的发育阶段为终末呼吸管分级完成,但肺泡化刚开始,肺泡间隔较厚,气体交换面积很小,Ⅱ型肺泡上皮细胞合成和分泌的PS极少。肺间质含有较少的弹力纤维和胶原,肺顺应性也较差。这些因素均限制了肺的扩张,在呼气相肺很容易萎陷,且不容易再次扩张,阻碍功能残气量的建立。因此,ELBWI生后通常需要外源性的呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)通气才能维持肺泡开放,建立规律的呼吸。
2.正压通气方法:目前在产房内给予正压通气时常用方法有3种,自充气复苏囊、气流充气复苏囊和T组合复苏器。自充气复苏囊操作简单,但不能提供PEEP,压力不容易控制,不能调节给氧浓度,肺组织在频繁的萎陷和扩张运动中非常容易发生损伤。足月儿由于呼吸肌较为成熟,能通过产生内源性PEEP维持功能残气量,但早产儿特别是ELBWI不具备这个能力,且高浓度给氧也容易造成早产儿损伤。因此,ELBWI不适合采用自充气复苏囊给予正压通气。气流充气复苏囊可以提供PEEP,但是操作需要较高的技巧,施加的压力不容易控制;除非外接空氧混合仪,否则无法调控给氧浓度。
T组合复苏器可以提供PEEP,外接空氧混合仪时可以调节给氧浓度,且操作较为简便,压力可以控制。采用T组合复苏器复苏可以减少婴儿对气管插管的需求[25]。因此,目前新生儿复苏临床实践建议使用T组合复苏器通过面罩或者气管插管进行正压通气。初始参数可设定为吸气峰压20~25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP 5~6 cmH2O,频率40次/min,然后根据肺通气情况和氧饱和度调整压力。如果没有配备T组合复苏器,可采用气流充气复苏囊或者自充气复苏囊,初始压力20~25 cmH2O,频率40~60次/min。2014年美国儿科学会发布了关于早产儿生后早期呼吸支持策略的指南,建议有自主呼吸的早产儿出生时或生后早期出现呼吸困难时,应先使用CPAP无创呼吸支持,然后转运至新生儿重症监护病房救治[26]。
3.产房内预防性使用PS:仍存在争议。较高等级的证据认为尽早给予PS可以减少肺损伤,降低病死率和支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的发生率[27]。最近的meta分析显示,ELBWI生后出现呼吸困难应立即给予CPAP,然后根据病情给予PS,在纠正胎龄36周时的病死率比产房内预防性使用PS者低[28]。欧洲围产医学会建议胎龄<26周、孕母产前未使用激素,或需要气管插管才能稳定的ELBWI,可在生后立即预防性使用PS,同时尽早使用CPAP确保肺泡扩张[29]。为避免气管插管的损伤,也可以通过胃管或者16G静脉置管插入声门下进入气道给药,同时不中断CPAP。这种微创的给予PS的方法,可以减少呼吸机的使用并缩短使用时间,降低BPD的发生率[30]。另一项较大样本的研究也显示,采用微创方式给予PS,虽然不能降低不合并BPD患儿的病死率,但可以提高不伴有严重并发症者的存活率[31]。