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外感发热 ，论 病种 莫过于伤寒 、温 病两 大类 ，论 治 法莫贯于温散 、清凉两大法 ，在外 感发热病 变之 中 ，不仅仅 只有感寒而取 温散 、病 温而 宜清凉 的一般病证 ，并且确有不少 属于感寒 动温 、寒 温并 发而宜寒 温合方 的特殊病证 ，尤其对 一些按常法 辨治 而未 能取效 的疑难 发热 ，寒温合辨 、寒温合方不失为解决难题 的有 效途径。 柴胡杏仁 汤就是 寒温 合辨 的经 验组 方 之一 。本方 即由 《伤寒论 》小柴 胡汤与 《温病 条辨 》杏仁 汤合方 而成 (柴胡 、黄芩 、法 半夏 、甘 草、杏仁 、桑叶 、连 翘 、白蔻仁 、滑石 、茯苓 、梨皮 ) 。临床 常用 于治疗 疑 难发 热 ，每能收到 良好 效果 。 1、主病 基础与组方原理 1）寒温并发 的理论基础 中医经典理论认 为 ，伤寒 与温病虽然统 属外感病变 ，然伤 寒多为新 感 即发之病 ，温病则 有伏邪与 新感两种。同时新感 寒温两 邪固然 难得 ，但 温邪先 伏 于内、新寒 复感于外者却 屡见不 鲜 ，如秋后 伏暑 为病 ，即是 暑湿先伏 于夏 ，秋后复 因新凉外 加 ，内外 引动而 发 ，此 即为感寒动 温 、寒温并发之 病是也 。验之临 床，急重 发热 之 中 ，以此类 发病 较急 ；疑难 发热之 中 ，属 于此 类为数 不少 。柴胡 杏仁汤所主病证 ，乃湿 热蕴伏 于手太阴肺 ，风寒 复感 于手少 阳之上焦 ，肺脏位居 于上焦 ，风寒 与湿热 相 引，内外并 发 而成少阳相兼太 阴、寒温 夹杂之证 。其所 以少 阳风 寒易 于引 动太阴湿热者 ，以少 阳三 焦为水 火两 行之 道路 ，风 寒 犯及 少 阳 ，枢机似有不利 ，既 可郁火 助热 ，也可滞 水助 湿 ，而 三焦 之上段与肺相邻 ，肺 中内伏之湿 热 ，即可得 火郁水 滞之 助而 乘时发难 。 2）寒温合方 的配伍原理 病因寒热同俱 ，制 方理 当温凉并用 ，然用药不可堆砌 ，当内外 分工 明确 ，一般 温药 宜取 其辛散外达 ，清凉也不可 过分 苦寒 凝重 ，否则寒郁 热蕴 之势 不得透达 ，发热 不易清 退干净 。至 于寒温 比例如 何 ，又 当辨 证权衡 内外多少 与主次而 定。柴胡杏仁 汤之 配伍 ，在 病 因上 ，取小柴胡 汤以辛 散外 来之 风寒 ，取 杏仁 汤 以清 透 内伏 之湿 热 ；在病位 上 ，取 柴 胡宣 发少 阳 三焦气 机 以助 营 卫外 达 ，取桑 、杏 、蔻仁宣 降太阴肺卫 清气 以助湿热透解 ；在 病机 上 ，取 黄芩配半夏之辛开苦 降 、滑石配 茯苓之甘 凉淡 渗 ，分别 清利分消少 阳、太阴两经蕴 生之 湿热 ；余药 梨皮 、甘 草 ，一 以护肺津 、一 以安 胃气 ，防其 热久 不退 而暗耗津气。 例 1：积热感 寒 发 热 案 李 某 ，男 ，27 岁 ，就 诊 时 间：2004 年 12 月 12 日。一 天前 因食狗 肉较 多 ，夜间燥 热踢 被受凉 ，次 日晨起 醒来忽觉头痛头 昏，身体作冷 ．继觉全身燥 热，测体温 39．4℃，伴身疲 乏力 ，间有 汗 出，头痛 以两颞 连 及前额为主 ，略有 喷嚏 ，咳嗽咯痰 ，心烦 ， 口苦 口粘 ， 口干 欲冷饮 ，纳呆 ，小便黄 ，大便 软。舌质淡 红 、苔 厚腻 稍黄 ，脉浮滑稍数 。既往史 ：平 素喜吃荤 食。分析病 情后认 为 ，此 属积热体质 ，复受寒风 ，引 发湿 热内盛，病位 以少 阳、太 阴为主。处方 以柴胡杏仁汤 加减 ：柴胡 12g，黄芩 、法 半夏各10g ，杏仁 15g ，白蔻 仁 8g (后 下 ) ，桑 叶 12g ，滑 石 (包 ) 、茯 苓 各15g，大腹 皮 、连翘 各 log ，薏 苡 仁 15g，佩兰 10g。4 剂 ，水煎服 ，嘱其热 未退 时 ， 日 1 剂 、夜 1剂 。后 未见 复诊 ，以 电话追踪 ，得知 ：服 药后 ，第 二 日清晨 ，开始汗 出热退 ，服尽余剂 ，诸 症消失。 （按）：本病先冷后热 、两颞头痛 、口苦心 烦 ，是少 阳感寒郁火之 征 ；咳嗽 、咯痰、 口粘 ，口干 、头 昏、乏力 、问有 汗出、纳呆 ，是 太阴 湿郁 ，而 以肺经 为主 ，故 治 以柴胡杏仁汤。小柴胡 汤去参 、姜、枣 ，是虑 其 内有 湿 热而不宜甘温 ；杏仁汤加薏苡仁、佩兰 ，是从脾助肺 ，加强化湿 。 例 2：感寒 动 温 发 热案 侯 某 ，男 ，21岁 ，就诊 时 间 ：2006年 5 月 14 日。 四天前无 明显诱 因 自觉胸骨 右侧疼痛 ，继则发热达 38℃ ，于门诊输液 (抗生 素 ，药 名不详 )两天 ，热不见退 ，昨起两 颞侧 头痛 ，发热 至 39． 3℃，身作 冷伴 寒 战 ，有轻度咳嗽 ，但 咳则胸 骨右侧痛更甚 ，咯痰少 ，无胸闷气 短 ，无呼吸困难 ，今晨 体温 39． 7℃，身仍作 冷 ，头颞 痛如前 ，且 昏沉而闷 ，纳 差 恶心 ， 口干 不 欲 饮 ，夜 寐 不安 ，大 便 尚 可 ，小便色黄 。舌 质红 ，苔淡 黄厚 ，脉细偏缓 。体征 ：形体结 实 ，精神 困顿 ，面带 赤色 。血压 130／ 80mmHg，血 中性 粒 细胞 7． 2× lO 9／ L ；胸片显示 ：两肺纹理粗 乱 ，考 虑为支气 管炎变 。中医辨证 ：上焦寒风郁 热 ，热与 湿合 ，病 位在少 阳兼 太阴 。处方 以柴胡杏仁汤加减 ：柴胡 、黄芩 、天花粉 、杏仁各 15g、白 蔻仁 8g ( 后下 ) ，桑 叶 10g，连翘 、滑 石 ( 包 ) 、茯 苓各 15g，大腹 皮 、桔梗各 10g。6 剂 ，嘱患者昼夜 共服 2 剂。三天后 复诊 ：服上 方 1 剂 后 ，即身 汗 出热 退 ，身怕 冷 微 ，次 日头痛 、咳嗽也大减而不显 ，纳可 ，精神转佳 。尽 剂后 ，除微有 口干 、喜凉饮 而不 多 ，余症 均 除 。舌 微 红 ，苔 中后 略 厚 ，脉 缓滑 。此为寒风 已解 ，湿热退而未尽 ，处 以少量除湿清热之 品善后 。 （按）：此病属 于寒 温并 发 ，表 里同病 ，而温属湿热者 。其发病机 制是寒从 少 阳而受 ，湿从肺 胃而生 ，寒中郁火 、湿 中蕴热 ，相互发 动。胁 痛颞 痛 ，发 热寒 战 ，少 阳伤寒谛也 ；发热 咳嗽 、咳则胸 痛 ，头 昏口干 ，肺经温病无 疑。此病有类 于西 医 的呼吸 道感 染 ，其 或 咳或 不 咳 ，血 象不 高 。肺纹理增粗 ，多为病 毒性感 染所致 的疑 难发 热 ，此用抗 生素效果 自然不佳 。 以伤寒 温病 合 方治 疗寒 温 合病 发 热 的有效经 验 ，能得到几点 启示 ： ( 1)外感 疑难发热 ，与因人 因地 因时而异 的关 系。如寒 温夹 杂型高热 好发于年轻体壮而感寒者 ，或 好发于多食肥甘而夹滞 者 ，尤其好发于东南之域 而受 湿者 ，故 疾病 之好发 ，未必 皆以人体之虚实 以为别 。 (2 ) 从理 论 的角 度 ，领会 到温病 伏邪 的实际存在 。即感寒病温 ，绝不仅仅是 简单的郁 阳化热 的问题 ，而是确有 湿热内伏 以为响应 ，以南 方水 土湿热 较重 之地 ，湿属阴 ，必得 阳气 而后 升，所 以盛夏 热甚湿 生 ，湿 热或 于夏 日感寒触发 ，或潜 伏体 内而成伏暑 ，于秋冬 为寒 引 动。而 阴阳之邪 ，寒热 相反 ，分争较 剧 ，内外 之邪 ，相引 并发 ，齐头并进 ，故病势既 急且 重。 ( 3)从发展 的角度 ，体会 到伤寒 学与温病学 的深层联系 。如感寒病温 ，不仅寒温 之邪可 以互 动 ，而且六 经与三焦可 以互通 ，如 少 阳风 寒可受 之在 上 ，上 焦湿温有 病属太 阴，少 阳之 上焦 与太阴之肺 经在 胸胁 地带存 在联系 ，柴胡杏仁汤正是应此 而组方 ，和解 少阳枢机 以发 汗解 表 ，苦辛寒法 以清宣肺 气 、清透 中上焦 内伏之 湿热 。这不仅 是经方合用时方之 范例 ，也是六经 辨证 与三焦 辨证 融会 沟通 的范例。 |
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