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随着直肠癌全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)技术的广泛开展，以及对盆腔自主神经保留手术要求的日益提高，如何把握直肠癌根治术中的切除范围，更好地保留泌尿、生殖、排便功能，已成为直肠癌手术中亟待解决的问题。由于在直肠后方直肠固有筋膜与骶前筋膜之间存在无血管区——'Holy plane'[1]，手术中对直肠后方的解剖平面选择并无太多争议，但学者们对直肠前方与侧方的游离平面的选择一直存在争论。Denonvilliers筋膜作为直肠前方重要的屏障结构，受到学者们的广泛关注。2012年7月—2014年1月笔者通过对人体骨盆标本及直肠癌患者手术切除标本的Denonvilliers筋膜组织学切片进行研究，探讨Denonvilliers筋膜的解剖学特点，以期为直肠癌根治术中前方及侧前方游离平面的选择提供解剖学依据。 1.1 资料 大体标本：经过4%甲醛溶液充分固定的健康成人骨盆标本共16例(由山西医科大学解剖教研室及长治医学院解剖教研室提供)。其中全骨盆标本4例，男性3例，女性1例；纵行剖开半骨盆标本12例，男性10例，女性2例。标本要求盆腔结构完整，无畸形，未遭破坏。 手术标本：山西省肿瘤医院2013年4月—2013年9月收治男性直肠癌侵犯直肠前壁的患者26例，选取其中术中影像资料完整、采用TME切除、Denonvilliers筋膜完整的直肠切除标本4例。 1.2 实验器材 硫酸钡白色水粉颜料、氧化铁红色水粉染料、氧化钴蓝色水粉染料、铬酸铅黄色水粉染料各1支；Canon PowerShot SX275 HS、SX30 IS数码照相机(日本佳能公司)；直尺(精确度1 mm)、卷尺(精确度1 mm)。 1.3 方法 整个实验由3名经过专业培训的从事结直肠肛门方向研究的实验人员按照相同的方法对所有标本经行解剖，观察Denonvilliers筋膜头尾侧及侧方附着点位置、Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经位置关系、Denonvilliers筋膜与周围筋膜毗邻关系。解剖过程拍照记录，关键步骤摄像记录。从直肠癌患者直肠切除标本上取Denonvilliers筋膜标本，采用常规石蜡包埋、切片及HE染色，光镜下观察Denonvilliers筋膜层次及结构。 1.3.1 解剖要点 全骨盆标本解剖：去除直肠乙状结肠交界以上全部肠管。沿腹膜反折处切开腹膜，暴露Denonvilliers筋膜。沿Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙(Denonvilliers后间隙)先向尾侧游离至会阴体，再向两侧游离；后方则沿骶前间隙将直肠与骶前筋膜、盆壁筋膜分离，从而明确Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜附着位置，并观察Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经丛及其余直肠周围结构之间关系。沿Denonvilliers筋膜与精囊腺－前列腺被膜之间的间隙(Denonvilliers前间隙)分离暴露Denonvilliers筋膜，观察Denonvilliers筋膜表面神经走行。最后自头侧将盆壁筋膜与其外侧的肌肉、筋膜组织分离，显露Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜附着处外侧情况。全程注意保护盆腔自主神经。见图1。 半骨盆标本解剖：去除直肠乙状结肠交界以上所有肠管，直接观察Denonvilliers筋膜头侧及尾侧附着点。首先沿直肠固有筋膜与直肠之间自头侧向尾侧游离并剔除直肠，再沿Denonvilliers后间隙、骶前间隙自头侧向尾侧游离并剔除直肠固有筋膜，同时沿Denonvilliers前间隙进行游离，充分显露Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜附着点。切开盆壁筋膜表层，观察盆腔自主神经在Denonvilliers筋膜附着处深层的走行情况。剔除盆腔自主神经丛之间的结缔组织，显露神经丛并染色。观察神经丛与Denonvilliers筋膜之间关系。全程注意保留盆腔自主神经。见图2。
在直肠切除标本中选取Denonvilliers筋膜，每隔1 cm取一块组织标本，在4%甲醛溶液固定24 h后常规组织脱水、透明、浸蜡、包埋，用组织切片机纵向切为5 μm厚的切片，常规苏木精、酚红染色制片，在40倍光镜下观察Denonvilliers筋膜的结构。 2.1 Denonvilliers筋膜的解剖特点 16例标本中均可发现Denonvilliers筋膜，但Denonvilliers筋膜的致密程度存在个体差异。男性标本的Denonvilliers筋膜较为坚韧，易与前方泌尿生殖结构分离；女性标本的Denonvilliers筋膜明显菲薄，不易与前方泌尿生殖结构分离。 Denonvilliers筋膜头尾侧及侧方附着点：男性Denonvillis筋膜头侧起自腹膜返折，向下垂直走行，尾侧附着于会阴体；前方毗邻精囊腺与前列腺，后方毗邻直肠固有筋膜(图3)。女性Denonvillers筋膜头侧起自腹膜返折，向下垂直走行，尾侧附着于会阴体；前方毗邻阴道与宫颈，后方毗邻直肠固有筋膜。16例标本中，Denonvilliers筋膜前方及后方存在疏松结缔组织，Denonvilliers筋膜附着于盆壁筋膜的2点与10点钟位置，可见盆丛泌尿生殖支穿过附着处向前走行(图4)；打开盆壁筋膜可见Denonvilliers筋膜分为前后2束继续向骨盆走行，前束走向外上方，后束走向外下方，穿过盆壁筋膜并逐渐与骨盆周围结缔组织融合(图5)。 男性标本剔除精囊、前列腺后可见Denonvilliers筋膜的前表面与精囊、前列腺前方被膜直接融合移行，形成鞘样结构直接包裹精囊与前列腺(图6)。 2.2 Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经关系 16例标本中，在盆壁筋膜的4点与8点钟位置可发现盆壁筋膜覆盖下的盆腔自主神经丛。盆腔自主神经丛分出1束分支沿盆壁筋膜内向前方走行，男性标本中，其中10例标本的盆腔自主神经丛分支在Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜附着处，约平前列腺组织中段位置，与泌尿生殖血管汇合形成泌尿生殖血管束，跨过Denonvilliers筋膜继续走向前方(图7)；3例标本盆腔自主神经丛分支的跨越点位于前列腺上段。3例女性标本中，盆腔自主神经丛分支的跨越点位于阴道中上段。在13例标本中，Denonvilliers筋膜的前表面可见到由侧方向中央走行的细小神经组织(图8)。 2.3 Denonvilliers筋膜与周围筋膜毗邻关系 16例标本均在盆壁筋膜4点钟与8点钟位置可见长0.8～1.2 cm栅栏样结构连接直肠固有筋膜与盆壁筋膜(图9)，栅栏样结构位于Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜附着处后方0.5～0.8 cm处(图10)。另外，在靠近会阴处Denonvilliers筋膜与周围组织融合紧密，难以游离。 2.4 Denonvilliers筋膜光镜下结构特点 4例直肠癌患者直肠切除标本中，光镜下可见Denonvilliers筋膜主要由交错融合形成的胶原纤维与弹性纤维组成的略致密结缔组织构成；在结缔组织间可见散在的神经、血管结构；盆丛神经交通支与细小的脉管系统形成细小的神经血管束结构共同走行(图11)。 3.1 Denonvilliers筋膜的胚胎起源 1899年，Cuneo和Veau就提出了Denonvilliers筋膜是由胚胎期的腹膜不断融合形成的'腹膜融合学说'。 1922年，Wesson通过大量的研究，又提出了'间充质浓集学说'，他认为Denonvilliers筋膜是由胚胎期填充于直肠周围的疏松的'间充质'通过浓集形成的。在本研究中，笔者通过对Denonvilliers筋膜组织切片进行观察发现，Denonvilliers筋膜在组织学上并不存在明确的双层致密结缔组织结构，相反，Denonvilliers筋膜主要由交错融合形成的胶原纤维及弹性纤维构成。因此，笔者更支持'间充质理论'来解释Denonvilliers筋膜的胚胎起源。 本研究中，笔者发现Denonvilliers筋膜的致密程度存在个体差异，男性标本的Denonvilliers筋膜较为坚韧，不易与前方泌尿生殖结构分离；女性标本的Denonvilliers筋膜菲薄，与直肠之间的联系较为疏松，与阴道－宫颈之间的联系较为紧密。 3.2 Denonvilliers筋膜的结构 1908年，Smith首次指出Denonvilliers筋膜存在两层结构，至今仍有许多学者支持这一观点。但在1945年，Tobin和Benjamin提出不同的观点，他们认为直肠的固有筋膜并非是Denonvilliers筋膜筋膜的后层，只是为了简便起见以及便于理解Denonvilliers筋膜的结构，将直肠固有筋膜定义为Denonvilliers筋膜的后层。Lindsey等[2]也指出，Denonvilliers筋膜并无肉眼可见的分层。在本研究中，笔者发现直肠固有筋膜是一层与Denonvilliers筋膜相互独立的包绕直肠的鞘状结构，并不能将其认为成Denonvilliers筋膜的后层。通过对大体标本及组织切片进行观察，均未发现Denonvilliers筋膜存在可见的双层结构。因此，笔者认为Denonvilliers筋膜是单层结构。 3.3 Denonvilliers筋膜的走行与附着 关于Denonvilliers筋膜头侧及尾侧附着的经典描述为：Denonvilliers筋膜头侧起自腹膜反折，垂直向下走行至会阴体。有些学者则提出不同意见。张策等[3]指出，男性Denonvilliers筋膜前叶向尾侧与前列腺尖部的直肠尿道肌相互融合。Aigner等[4]认为，Denonvilliers筋膜起自直肠的纵行肌纤维。本研究结果与Denonvilliers筋膜的经典走行的描述一致，在Denonvilliers筋膜的前方及后方存在疏松结缔组织。这些疏松结缔组织为手术操作提供了间隙，特别是在Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间，存在类似直肠后方'Holy plane'的无血管区，可供手术操作；女性的Denonvilliers筋膜的头侧及尾侧走行与男性一致，但其与前方宫颈－阴道的连接较为紧密，在靠近尾侧时犹为明显。 Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜的侧方附着处众说纷纭。Churchd等[5]认为，Denonvilliers筋膜两侧连接了两侧直肠侧韧带。而有些研究者则认为Denonvilliers筋膜侧面并没有明确的附着点[6] 。Kinugasa等[7]认为，Denonvilliers筋膜从组织学角度而言，其侧面并没有止于盆壁筋膜的两侧，而是穿过盆壁筋膜后分束继续走行。本研究结果与Kinugasa的部分结论类似。在本研究中，笔者观察到Denonvilliers筋膜的侧方附着处位于盆壁筋膜的2点钟与10点钟两个位置，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜栅栏结构的前方；在靠近侧方附着处的位置Denonvilliers筋膜增厚且与前方泌尿生殖结构关系紧密；打开盆壁筋膜可见Denonvilliers筋膜分为前后两束，前束走向外上方，后束走向外下方，与骨盆周围结缔组织逐渐融合消失。 3.4 Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经 Denonvilliers筋膜与盆丛神经直肠支之间并无明确关系，但Denonvilliers筋膜与泌尿生殖神经血管束之间的关系一直是学者们研究的热点。Walsh等在1982年提出泌尿生殖神经血管束，并指出在术中损伤泌尿生殖神经血管束会出现性功能障碍。Takenaka等[8]则经过大量的解剖研究进一步提出，下腹下丛交叉汇入泌尿生殖神经血管束。在此基础上，学者们普遍认识到Denonvilliers筋膜的深层就是泌尿生殖神经血管束，但在细节上仍存在争论。Heald等[9]认为，Denonvilliers筋膜止于盆壁筋膜，其深层为泌尿神经生殖血管束；而Kinugasa等[7]则认为，Denonvilliers筋膜穿过盆壁筋膜后分束包绕泌尿生殖神经血管束。 本研究中，笔者发现在男性与女性骨盆标本中约平骶3平面水平，支配泌尿与生殖系统的神经向前下侧走行，在Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜附着处与泌尿生殖血管汇合形成泌尿生殖神经血管束后横穿Denonvilliers筋膜继续向前走行。这与Kinugasa等[7]的观点类似。不同的是，笔者观察到的是泌尿神经血管束穿过Denonvilliers筋膜向前走行，Denonvilliers筋膜则分层继续向侧方融合并消失。 本研究还发现，泌尿生殖神经血管束在穿过Denonvilliers筋膜的同时发出一些小的交通支横跨Denonvilliers筋膜前表面连接双侧盆腔自主神经。这与Clusen等[10]学者提到的在Denonvilliers筋膜两侧存在盆腔自主神经的交通支的观点一致。这些细小的交通支连接左侧与右侧盆腔自主神经，当一侧盆腔自主神经受到损伤时，这些交通支可起到一定代偿作用。因此，笔者认为，当一侧盆腔自主神经受损时，保留Denonvilliers筋膜对保留直肠癌根治术后患者的泌尿生殖功能具有一定作用。 3.5 Denonvilliers筋膜与其他直肠周围筋膜的关系 盆腔内解剖结构多，盆腔内空间狭小是导致盆腔解剖难度大的主要原因之一。Denonvilliers筋膜与其他结构的关系也成为了研究的新热点。但目前国内外尚缺乏对盆腔筋膜、结构的系统性研究。 通过本研究发现，在腹膜反折以下，盆壁筋膜约4点钟与8点钟位置可见类似于栅栏样结构连接直肠固有筋膜与盆壁筋膜，栅栏样组织位于Denonvilliers筋膜与盆壁筋膜附着处后方0.5～0.8 cm处。这些栅栏样结构与传统对直肠侧韧带形态的描述存在差异。因此，这些结构是否就是直肠侧韧带还需进一步研究证实。 在本研究中，笔者还发现盆腔内部各结构间关系并不是一成不变的：在靠近腹膜反折的位置，Denonvilliers筋膜与周围筋膜的关系是清晰而明确的，可以很轻松地分离出各潜在间隙；但随着靠近尾侧骨盆空间的缩小，Denonvilliers筋膜在侧方融合处逐渐增厚并逐渐与盆腔筋膜、直肠固有筋膜融合，Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙逐渐消失；在接近直肠齿状线平面时，Denonvilliers筋膜侧方附着处的各个筋膜之间结构已不易分清。笔者认为，在此位置各筋膜的具体关系仍需进一步研究进行说明。 3.6 直肠前方手术游离平面的选择 Denonvilliers筋膜作为直肠与泌尿生殖系统之间重要的屏障，对阻止直肠肿瘤或泌尿生殖系统肿瘤的扩散具有重要意义。通过本研究笔者发现，Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经之间的关系是紧密的。因此，关于直肠前方手术平面的选择需要综合各方面因素考虑。 目前直肠前方手术平面的选择主要存在两种观点，即Denonvilliers筋膜前方游离和Denonvilliers筋膜后方游离。有研究认为，Denonvilliers筋膜是直肠固有筋膜的前界限，对直肠癌起着屏障作用，因此TME的切除平面应该在Denonvilliers筋膜的前方，以确保完整地切除直肠系膜，确保无肿瘤残留[11]。这一观点得到很多学者的认同，但另一些学者则持不同观点。Clausen等[10]建议在Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间进行游离，以避免对盆丛的损伤，保证直肠癌患者术后的泌尿生殖功能。 笔者认为，在确定直肠前方手术平面时应当遵循个体化原则。对于直肠前壁的T3期及T4期的肿瘤，或有证据证明肿瘤已侵犯直肠前系膜时，应于Denonvilliers筋膜前切除肿瘤，以保障肿瘤的根治性切除；而对于非直肠前壁的肿瘤且未侵犯直肠前系膜的患者，选择Denonvilliers筋膜后方切除平面，可避免对Denonvilliers筋膜侧方附着处外侧泌尿神经血管束造成损伤的可能，保护术后泌尿生殖功能。另外，由于在Denonvilliers筋膜和直肠固有筋膜之间存在无血管区，在Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间进行操作可减少术中、术后出血等并发症的发生。 笔者还认为，即使必须选择在Denonvilliers筋膜前方进行游离的情况下，也不应紧贴Denonvilliers筋膜侧方融合处切除Denonvilliers筋膜。由于盆腔解剖暴露困难以及术中过分牵拉，很可能在向侧方游离Denonvilliers筋膜和切断Denonvilliers筋膜的时候将泌尿生殖血管束过分牵拉形成'帐篷效应'，在切除时造成损伤，导致患者术后泌尿生殖功能受损。Heald等[9]在2004年提出一种Denonvilliers筋膜的优化切除方案，即在Denonvilliers筋膜前方游离后采用'U'形切除Denonvilliers筋膜，保留Denonvilliers筋膜的边缘，从而避免损伤两侧的盆丛。笔者建议在切除Denonvilliers筋膜时采用这种切除方式以最大限度地避免对泌尿生殖血管束的损伤。另外，笔者建议在手术中，当一侧盆腔自主神经受损时，应尽量避免切除Denonvilliers筋膜，这样可以使Denonvilliers筋膜内的交通支起到一定的代偿作用。 综上所述，Denonvilliers筋膜与泌尿生殖神经关系密切，直肠癌根治术中在确定直肠前方手术切除平面时应遵循个体化原则，应当充分考虑到Denonvilliers筋膜的屏障作用及其与盆丛的关系，以免选择错误的平面，在切除Denonvilliers筋膜时损伤泌尿生殖神经，导致术后排尿功能、性功能障碍。本研究由于标本例数少、标本条件限制、染色方法简单等原因，无法对Denonvilliers筋膜解剖结构的各种变异情况进行详尽描述，在今后的研究中，需要进行精细解剖以及免疫组化等方法来进一步阐明。 参考文献（略） （收稿日期：2014-06-04） （本文编辑：刘宏莉） |
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