|
子宫瘢痕憩室对再生育的影响 洪燕语 贺晶 浙江大学医学院附属妇产科医院产科 近年来，剖宫产率一直居高不降[1]。剖宫产术的并发症—子宫瘢痕憩室引起的一系列问题也逐渐得到关注，但其与再生育的关系却鲜少提及[2]。随着再生育需求的增多，子宫瘢痕憩室与再生育的关系，特别是其临床处理及围产结局将成为新的产科热点，现结合相关文献，对此问题进行综述。 子宫瘢痕憩室目前尚无统一命名及诊断标准，一般指剖宫产术后切口局部组织愈合不良，在子宫壁形成一端与宫腔内膜相通，另一端指向子宫浆膜层的空腔，故名憩室。子宫瘢痕憩室典型的超声表现为位于子宫下段或宫颈上段原瘢痕位置前壁肌层的不连续，壁内出现无回声的暗区，形状各异，以三角形及椭圆形多见[2-4]。关于发生率，依诊断方式及诊断标准不同，报道差异较大。例如，使用经阴道超声检查及宫腔超声造影，瘢痕憩室的发生率分别为24%~70%及56%~84%[2]。 （一）危险因素 1.剖宫产次数：瘢痕憩室的形成及大小与剖宫产次数呈正相关，憩室壁残余肌层厚度与剖宫产次数呈负相关，剖宫产次数为1、2、3次及以上的妇女，子宫瘢痕憩室出现的概率分别为14%（15/108）、23%（10/43）和5/11，完全性憩室（无肌层残留）出现的概率分别为6%（7/108）、7%（3/43）和2/11[2]。 2.手术因素：主要为子宫切口位置的选择及缝合方式[5-6]。一般认为子宫双层缝合优于单层缝合，锁边缝合优于非锁边缝合[3-4]。但一项纳入20个研究共计13 086例病例的meta分析表明，由于研究资料有限，尚难以确定单层或双层缝合孰优孰劣[7]。 3.子宫特性：后位子宫增加子宫下段切口张力，影响瘢痕愈合，术前产程持续时间、宫口开放程度也与子宫瘢痕憩室相关[2,4]。 4.愈合影响因素：孕妇年龄、前次剖宫产指征、全身或局部感染、营养不良、代谢紊乱、妊娠期合并症等均可影响切口瘢痕的愈合[4]。 （二）诊断方法 有研究认为宫腔镜检查可直视下观察子宫瘢痕憩室，是诊断的金标准[3]。超声是诊断瘢痕憩室最便捷且应用最广泛的手段，同时可对憩室进行测量，以经阴道超声检查为主。其他检查方法有宫腔内碘油造影及MRI[8]。 （三）临床特点 子宫瘢痕憩室可引起一系列的临床症状，约83%（76/92）可出现阴道异常出血，其中以月经后阴道点滴出血最常见，约占76%（58/76），其他还有如慢性盆腔痛、性交痛等症状[2]。症状严重程度与子宫瘢痕憩室的大小相关，但亦存在大憩室而无症状者[9]。 （四）治疗手段 1.保守治疗：（1）宫腔内切口灌洗疗法：近期病例报道显示，有2次剖宫产史的39岁患者有阴道异常出血，经阴道超声检查发现子宫下段暗区，肌层不连续，内含血块，经过历时１个月的3次重复生理盐水宫腔内灌洗配合口服抗生素治疗，子宫瘢痕憩室肌层恢复连续性[10]。但该方法仅为病例报道，临床应用价值尚待验证。（2）激素疗法：据文献报道，雌孕激素联合治疗可明显改善阴道异常出血症状（10/11），但此类研究例数相对少，对再生育的影响不明[9,11]。 2.手术治疗：（1）憩室成形术：为宫腔镜下微创手术。手术过程包括电刀切除憩室下段的纤维瓣膜，扩宽开口使引流通畅，电灼修整憩室底部，去除陈旧无菌炎症组织及发育不同步、发育不良的憩室底内膜，具有手术时间短、出血少等优点，阴道异常出血临床症状改善率达100%[5-6]，继发性不孕患者53%（61/115）有较好的再生育结局[12]。（2）憩室修补术：手术切除病灶，彻底移除纤维化组织，重新缝合子宫。方式有经阴道憩室修补术、腹腔镜下憩室修补术、腹腔镜及阴道联合修补术、腹腔镜及宫腔镜联合修补术、机器人辅助憩室修补术等[8,13]。其中以腹腔镜下憩室修补术及阴式手术报道为多。研究显示，子宫憩室修补术术前与术后子宫下段肌层厚度分别为（1.7±0.7）与（9.8±1.0）mm，可见憩室修补术能明显增加子宫下段瘢痕的肌层厚度[8]。 随着剖宫产术后妇女再生育需求增多，子宫瘢痕憩室妇女再生育时面临许多临床实际问题。 （一）孕前及分娩前咨询 有再生育需求的子宫瘢痕憩室者再次妊娠风险如何，憩室是否需要手术干预，手术获益如何，终止妊娠时机如何，目前国内外缺乏相关研究。国外文献关于剖宫产术后再生育孕前或分娩前的研究集中于剖宫产术后阴道试产[14-17]。剖宫产术后子宫瘢痕憩室再生育妇女倾向于再次行剖宫产术终止妊娠[1,6]。 （二）继发性不孕 有多项文献提及剖宫产术后继发不孕与子宫瘢痕憩室相关，在经过治疗后可成功妊娠，认为子宫瘢痕憩室是继发性不孕的致病因素之一[5-6,13,18]。子宫瘢痕憩室致不孕的机制可能有：（1）多有阴道异常出血，改变宫腔内环境，且影响性生活；（2）子宫瘢痕憩室腔内经血混合，宫腔其他分泌物蓄积改变宫颈管黏液性质，影响精子通过及精子质量；（3）憩室内持续存在的炎性反应可影响胚胎着床：报道显示，51例剖宫产术后瘢痕憩室患者的子宫病理标本显示憩室内淋巴细胞中度浸润者占65%，当有缝线残留时存在异物巨细胞反应者占92%[19]，亦有报道宫腔镜下憩室成形术时切除憩室组织提示慢性炎症者占78%[6]，均证明了憩室内有炎症存在；（4）蓄积物持续存在可引起慢性盆腔炎，增加了输卵管阻塞性不孕的风险[9,20]。此外，也有研究指出子宫瘢痕憩室可导致宫腔变形，即使辅助生育也增加胚胎移植的难度，降低胚胎移植的存活率，同时增加移植后瘢痕憩室内妊娠的风险[21]。 （三）子宫瘢痕妊娠 近年来，子宫瘢痕妊娠发病率与剖宫产率成正比，在有剖宫产史的妇女中发生率为1/2 000~1/800[22]，其中72%发生于有过2次及以上剖宫产史的妇女[23]。子宫瘢痕妊娠系子宫受到创伤后愈合不完全，子宫内膜形成裂隙，宫腔壁内形成小窦道或憩室而受精卵嵌入其中并种植生长[23]。有研究观察到在妊娠极早期胚囊位于子宫瘢痕憩室腔内的现象，提出子宫瘢痕妊娠与子宫瘢痕憩室形成相关，但尚无直接证据证明子宫瘢痕憩室与瘢痕妊娠发生率的关系[3,24]。瘢痕妊娠有维持妊娠至孕晚期甚至足月活产的病例报道，但绝大多数在孕早中期即可发生破裂，导致腹腔内大出血，随着孕周的增长、胎盘植入的形成，增加了子宫破裂的风险及大出血的可能，对孕妇及胎儿生命安全造成了极大威胁[23]。目前研究提倡子宫瘢痕妊娠早诊断、早治疗，临床获益大，但各种治疗方法并发症的发生率平均高达44.1%（331/751），其中包括大出血、休克、子宫切除、二次手术等[24]，推荐的处理方式为子宫动脉栓塞术后超声引导下行清宫术[25]。 （四）胎盘植入 胎盘植入的发生率与剖宫产率成正比。其常见的病理表现为胎盘与肌层间蜕膜发育不良或缺乏，绒毛植入肌层组织。有学者分析了子宫瘢痕妊娠与孕早中期胎盘植入的病理特点，提出该2种情况本质上为胎盘植入在不同孕期的表现，系同一种疾病[22]。子宫瘢痕憩室存在时，憩室内膜薄，功能不全，妊娠时更易导致蜕膜发育不良，绒毛易植入，且憩室剩余肌层薄，一旦发生胎盘植入容易形成穿透性胎盘植入。据报道，孕早中期胎盘植入导致子宫破裂的发生率为32%，其他不良结局有大出血及失血性休克等，治疗性子宫切除率高达78.7%，虽然胎盘异常附着亦可发生于无剖宫产史者，但剖宫产术增加了胎盘异常附着的发生率，且子宫瘢痕憩室存在时可加重胎盘异常附着的严重程度[24]。 （五）孕期子宫下段肌层变化 剖宫产术影响再生育（主要是阴道试产）的主要问题是子宫下段肌层菲薄、子宫下段瘢痕分离及子宫破裂，三者可序贯发生，亦可彼此独立。有研究统计了709例瘢痕子宫再生育的孕妇，发现以上3种情况的发生率分别为5.5%、4.6%和2.8%，故将三者归结为不同阶段的同一情况[26]。 1.子宫下段肌层菲薄：孕晚期超声表现为子宫下段肌层连续性存在，但极度菲薄，可薄如蝉翼。一般术后愈合良好的瘢痕子宫下段肌层菲薄主要出现在孕晚期，但剖宫产后瘢痕憩室者一旦妊娠即表现为子宫下段部分肌层无连续且菲薄，孕晚期子宫下段菲薄程度与子宫瘢痕裂开及子宫破裂风险成正比，剖宫产瘢痕子宫孕妇妊娠36~38周时子宫下段厚度为1.6~2.5、2.6~3.5、3.6~4.5及＞4.5 mm，其瘢痕分离风险分别为6%（3/51）、4%（5/136）、1%（2/177）和0（0/278），其瘢痕破裂风险分别为10%（5/51）、7%（9/136）、0.6%（1/177）和0（0/278）[16]。 2.子宫瘢痕分离：是较为严重的瘢痕憩室的并发症，为子宫下段部分裂开，羊膜囊绒毛膜外仅为子宫浆膜层覆盖。有研究采用经阴道超声检查非孕期子宫（剖宫产术后6周）瘢痕情况，评估下次妊娠孕晚期子宫瘢痕分离发生率，结果显示瘢痕子宫发生分离的主要影响因素为子宫瘢痕憩室深度与残留肌层厚度的比值，认为当比值＜0.785时，不会发生子宫瘢痕分离，当比值≥0.785时预测发生子宫瘢痕分离的敏感度为71%，特异度为94%[17]。 3.子宫破裂：为子宫瘢痕部分或全部裂开，宫腔与腹腔直接相通，多伴有出血和胎儿窘迫，严重威胁孕妇及胎儿生命安全。子宫破裂多发生于孕晚期宫缩发动后，较大的子宫瘢痕憩室（1次剖宫产术后子宫瘢痕非孕期残留肌层厚度≤2.5 mm）及小憩室（未达上述标准）者发生子宫瘢痕分离及破裂的概率分别为42.9%与5.3%[26]。目前国际上有关于根据非孕期及孕期瘢痕厚度来预测子宫破裂风险的相关研究，但尚未达成共识[14,26-27]。至于子宫瘢痕憩室残余肌层厚度在非孕期、早中晚孕期及宫缩发动后的变化，以及各阶段的瘢痕厚度与子宫破裂的关系尚不明确，但已经引起研究者们的广泛兴趣。 4.子宫瘢痕憩室与剖宫产术后阴道试产：剖宫产术后阴道试产为当前讨论热点之一。据一前瞻性研究报道显示，既往有1次剖宫产史、＞38孕周，非孕期瘢痕愈合完全者与子宫瘢痕憩室者的阴道试产成功率分别为90%与61%，而瘢痕憩室者阴道试产失败而中转剖宫产的原因中产程不进展占42.6%、胎儿窘迫占29.8%、子宫破裂占2%。该研究发现子宫瘢痕憩室妇女阴道试产成功者孕中期子宫憩室壁肌层厚度明显大于试产失败者（4.2与2.8 mm），孕早中期子宫憩室壁肌层厚度的变化明显小于试产失败者（0.8与2.8 mm），故认为子宫瘢痕厚度变化速度可反映子宫瘢痕愈合质量，而瘢痕愈合情况直接影响产力及胎盘循环情况，并提出一个预测阴道试产成功率的公式，变量为孕中期子宫瘢痕憩室壁肌层厚度（residual myometrial thickness，RMT）、孕早中期子宫瘢痕憩室壁肌层厚度变化（ΔRMT）、孕妇年龄（age）、既往剖宫产后阴道试产成功次数。公式如下：P=1/[1+exp（-z）]，z=-0.77-0.29×age/5+1.44×RMT-1.22×ΔRMT+1.09×阴道试产成功次数，exp为指数函数，并提出这些变量中的主要影响因素为RMT及ΔRMT。该研究提出当P＞0.7时应提供阴道试产的机会，而该研究中2例试产过程中发生子宫破裂者的P值分别为0.000 05及0.000 09，且均有较大的ΔRMT值[14]。 子宫瘢痕厚度测量目前主要有2个选择：子宫下段全层厚度（膀胱壁与羊膜腔之间的距离）与子宫瘢痕憩室壁肌层厚度（为瘢痕处最小肌层厚度，即羊膜腔前的低回声带），两个厚度哪个意义更大尚无定论。上述研究中应用子宫瘢痕憩室壁肌层厚度[14]。应用子宫下段瘢痕厚度预测剖宫产术后经阴道分娩的可行性和有效性尚有待验证[27]。国际上有许多关于剖宫产术后阴道分娩的研究，主要集中于子宫瘢痕厚度预测剖宫产后阴道分娩时子宫破裂的风险，但目前研究资料仅能证实子宫下段瘢痕厚度与子宫破裂风险存在相关性，尚没有足够且可靠数据来建立数学模型以明确相关关系，甚至有学者否认子宫瘢痕厚度预测子宫破裂风险的应用价值[28]。 子宫瘢痕憩室手术治疗结局的报道集中于妇科症状的改善，目前关于子宫瘢痕憩室导致的继发性不孕患者再生育结局的研究较少。 （一）子宫瘢痕憩室成形术与再生育的关系 2005年报道了24例子宫瘢痕憩室宫腔镜下憩室成形术，有再生育需求11例，术后2年内成功妊娠者9例，其中5例足月剖宫产终止妊娠，另4例未提及妊娠结局[29]。2008年报道了26例子宫瘢痕憩室宫腔镜下憩室成形术，有再生育需求9例，术后2年内成功妊娠者7例，均足月剖宫产终止妊娠[5]。2011年报道了41例子宫瘢痕憩室宫腔镜下憩室成形术，有再生育需求41例，术后2年内均受孕，其中4例孕早中期自然流产，37例择期剖宫产终止妊娠[6]。 憩室成形术使憩室容积进一步扩大，目前尚未检索到关于憩室成形术后是否会增加孕期子宫分离和/或子宫破裂风险的研究。有研究认为憩室成形术术后病理主要为炎性内膜（78%），其次是纤维结缔组织、坏死组织（17.1%）及子宫腺肌症（3%），并不包含肌层组织，故宫腔镜下憩室成形术不损伤残存肌层，不增加子宫分离及破裂的风险[5-6]。同时亦有研究指出，憩室成形术电灼时应考虑到电灼热效应深度，当子宫憩室壁厚度过薄且＜2 mm时，电灼伤可导致子宫穿孔甚至周围脏器损伤[4,13]。 （二）憩室修补术与再生育的关系 手术创伤相对大、手术时间长、失血量大，同时对手术技巧有较高要求，但临床效果显著。再生育问题的相关研究主要集中于腹腔镜下憩室修补术及经阴道憩室修补术，研究报道了8例有再生育要求的子宫瘢痕憩室患者，其中经腹腔镜下修补术7例，经阴道修补术1例；术后成功妊娠者6例，其中5例择期剖宫产终止妊娠，无母儿并发症，还有1例仍在妊娠随访中[8,13,18]。 憩室修补术系腹腔内操作，较憩室成形术手术风险大、耗时长、出血量大，且增加了器官粘连的风险。对有再生育要求妇女而言，憩室修补术是否能减少子宫下段肌层异常风险、增加阴道试产成功率尚无足够临床证据，且憩室修补术后仍有瘢痕愈合不良形成新憩室的可能。 憩室成形术与憩室修补术各有利弊。有研究提出有再生育要求妇女憩室残余肌层厚度＜3.5 mm或憩室深度≥80%前壁厚度，无再生育要求妇女憩室残余肌层厚度＜2.5 mm或憩室深度≥50%前壁厚度者，行腹腔镜下憩室修补术；反之可考虑憩室成形术[30-31]。由于目前各手术方式的结局的随访数据不足，因此手术干预应谨慎[9]。 随着再生育需求的增加，子宫瘢痕憩室带来的一系列相关严重并发症如子宫瘢痕妊娠、胎盘植入、子宫破裂等将是产科工作者的极大考验。非孕期子宫瘢痕憩室表现为阴道异常出血，相关研究证明子宫瘢痕憩室修补术与憩室成形术可改善不孕结局。子宫瘢痕憩室修补术可明显增加子宫瘢痕残留肌层厚度，但对后续妊娠降低子宫破裂风险是否有裨益尚缺乏足够的临床研究证据。子宫瘢痕憩室者再生育时瘢痕妊娠、胎盘植入系高危妊娠，早发现，早治疗，预后好。目前剖宫产术后阴道分娩为讨论热点，但关于瘢痕厚度预测分娩安全性的相关研究尚未有定论。为减少孕产妇出现不良结局，应从严格控制剖宫产率做起，有剖宫产史妇女再生育前应做好孕前检查，孕期严密随访，及时干预以减少不良事件的发生。 |
|
|
