脂肪肝的治疗

“脾宜升则健”、“胃宜降则和”，以往脂肪肝的治疗多从方 药上进行探讨，忽略了对其本质的中医研究。从中医基础理论“脾升胃降、肝 木疏泄”入手，探求脂肪肝的临床治疗，着重从脾升之不足与胃降之有余等方 面进行论述，试图阐述脾升胃降在脂肪肝治疗中的重要意义。 【关键词】 脂肪肝 脂肪肝的发病率呈逐年增加的态势，而其中又以酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝最为常见，主要由于嗜酒嗜食肥甘厚味，脾被湿困，痰湿内生，阻滞气 机，痰阻血瘀，结于胁下而为痞块。脾胃主饮食物的消化、吸收及输布，而脾 升胃降则是脾胃协调升清降浊的过程。“脾宜升则健”、“胃宜降则和”，脾 胃失其升降，肝木失其疏泄，清浊不分，痰湿壅盛贯彻其全过程，因此，临证 时须察脾升、胃降之不足与有余。权衡二者何主何从，辨证施以方药，以复其 升降润燥，运化水谷、分别清浊之功，乃是脂肪肝治疗的着眼点。 降，降已而升，如环无端，运化万物。脾胃相互协调,一升一降，为一身升降之气的枢纽。脾升胃降，燥湿相济，共同完成水谷的消化，吸收与输布，脂质是 水谷精微的重要组成部分，其运化输布自然也离不开脾胃。大量实验研究表明， 脾胃与脂质代谢关系极为密切，它参与脂质代谢中包括消化、吸收、合成、转 运、代谢、分解、清除、排泄的全过程，这与脾升胃降消化饮食主要是脾胃协 调升清降浊的过程相一致[1]。肝主疏泄，为风木之脏，体阴而用阳，主升主 动，其疏泄功能表现为调畅气机，既包括对生命活动所需要物质的合成供给， 又包括对多余物质和有毒物质的分解、排泄，以保持机体旺盛的活力。胆与肝 相表里，为“中精之府”内藏精汁(胆汁)，胆汁乳化脂肪的作用至关重要， 而胆汁的排泄又赖于肝的疏泄功能所掌控和调节。肝的疏泄功能正常，有助于胆汁的正常排泄，脾胃的运化功能则健旺，反之，脾胃的运化功能失常，亦将 脾升胃降，肝木疏泄失调的病理变化“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所内生也”[2]饮食失节， 过食肥甘，起居失宜，则脾胃运化失调，升降失职，以致脾胃功能失于动态平 衡，湿停中焦，久郁化热，变生痰浊，招致土壅木郁，气机阻遏，进而影响肝 的疏泄和脾胃的升降。肝病可以传脾，实则是脾病也可以及肝。《和剂局方》 云:“念虑气结，饥饱劳逸，气失升降，则使阴阳不和，三焦壅滞。”[3] 《脾胃论:脾胃门》亦云:“是清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中， 使周身气血逆行而乱。”[4]在脂肪肝的形成与发展过程中，发病原因、病理， 体征与症状的关系不是固定不变的，而是随着疾病的发展不断转化，相互影响。 体征、症状由轻转重、性质由实转虚、或虚实挟杂，致使病情结局逐步复杂化。 但其根本不离脾胃升降失调，肝木失其疏泄。 典型病例病案:患者，男，36 岁，商人，2005 月初诊。5年前开始发胖，3 来血酯偏高，肝功能时有异常，HBsAg(-),B超示脂肪肝。平素喜食肥甘，形体 肥胖、便溏、腰腿酸软。常服用降酯、护肝之品，效果不佳。刻下:精神疲惫， 时有晕眩，便溏，3~4 次/日，便不爽，嗜睡、腰腿酸软乏力，体重指数 (BMI):30，肝功能ALT:127u/L、AST:95u/L、 ，血酯HG: 、TG: 困阻脾胃。治以升清降浊，温化痰湿，方药:白豆蔻10g后下，杏仁6g，炒薏 苡仁30g，厚朴15g，苍术25g，炒白术15g，茯苓20g，泽泻20g，荷叶15g， 藿香15g，佩兰15g，郁金15g，焦山楂30g，水煎服日1 疗程，并加服易善复;维生素E 辅助治疗。嘱其清淡、低脂，低糖饮食，加强运动。 疗程，自觉体轻，便实，体重陡降6kg，肝功能基本正常，/L。药已中的，上方加减再进 讨论无论是酒精性脂肪肝，还是非酒精性脂肪肝，其发病过程都是一个循序渐 进的过程，在这个过程中，湿、热、痰、瘀更替出现的时机各不相同，临床表 现，体征轻重各有差异，但始终不离脾胃的升降失常。且以胃降之太过在脾升 之不足之前;胆失疏泄在肝气郁滞之后;肝脾不和在脾不升清，清浊不分之前。 正如《素问阴阳应象大论》曰:“清气在下，则生餮泄;浊气在上，则生瞋 胀”。也正如《圣济总录》云:“中焦者，胃脘也，??荣卫滞涩，清浊不分， 而生诸病矣”。内经谓:厥阴不治，求之阳明。由此可见，脂肪肝其本在脾胃， 其标在肝胆。《医学衷中参西录》明确指出:“欲治肝者，当升脾降胃，培养 中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”。因此，顾护脾胃是根本，脾升胃 降，疏利肝胆乃为治疗脂肪肝的根本大法。临证之时，胃降之太过者，多伴见 气相召也。肝郁者多肝脾不和，脾虚无力升清;胆郁者多火炼津液而为痰，胃多失于下降，不可不察。综上所述，脂肪肝的治疗，应是在中医基础理论指导 下的整体施治，有常法却无定方，必须时刻抓住脾升胃降这一要点，在治疗中 突出脾胃的升清降浊之功，用药灵活多变，才是脂肪肝治疗的根本。