张仲全老师解图11

由张仲全老师整理并提供

患者男性，75岁 。因突发神志不清 3天诊断为多发性腔隙性脑梗塞入院，有高血压史 ，冠心病 多年。体检：浅昏迷，BP180／ 120mmHg，心率 60次／min，心律齐。

请分析此图，做出心电图诊断，注意P波规律。

 

  

“每周一图”第11期答案：

本图来自《心电图杂志》2003年03期连苗军 郭晓纲 林乐清“完全性心房内传导阻滞伴房性心动过速 1例”

心电图诊断：

1、窦性心律，一度房室传导阻滞；

2、完全性心房内传导阻滞伴房性心动过速。

心电图分析：

心电图特点：

心电图可见两种形态的 P波：以aVR导联为例，第一种是倒置的P波为窦性 P波，其频率60次 ／min，P-R间期 0．32s。另一种形态尖小的为异位房性 P 波，其后均无 QRS波群，频率为 108次／min，P-P间期略不齐。部分 P 波出现于QRS波群的终末部，第 3个 P‘ 波与第 2个 窦性 P波互相重叠，使其窦性 P波变形，称为房性重叠波。V1导联亦有类似表现.没有房性融合波出现。

主要心电图特点来看，基本窦律与异位心房律完全无关，两者之间无节律重整现象，各自以固有频率和节律形成独立的心房节律，窦性激动随以QRS波，而异位心房节律则无后继QRS波。因此符合完全性心房内阻滞的诊断。

 

 

知识链接：

完全性心房内传导阻滞

完全性心房内传导阻滞是一种少见的心电图现象，又称心房脱节、心房分离(atrial dissociation)或房房分离（韩卫星等主编《双重心律心电图与临床》92页）

在1971年出版的Schamroth主编的《Disords of Cardiac Rhythm。》已有详细论述。称之为“完全性房内阻滞（Complete intra-atrialblock）”。国内自从1983年由《心电学杂志》编辑部组织全国性的讨论而引起关注。

心房分离的病理机制
　　心房分离可能是心房肌的某一局限性区域与心房其他部分之间发生了双向性完全性传导阻滞圈 ，由于其阻滞圈存在传入阻滞，使窦性激动或其它房内激动不能侵入该圈，圈内的房性起搏点以自身固有的频率和节律发出冲动，引起圈内局限性心房肌除极产生异位房性P′波；同时阻滞圈又存在传出阻滞，异位房性激动不能传出圈外，因而不能干扰主导心律的频率与节律，也不能与圈外心房肌除极产生房性融合波，更不能下传心室产生QRS波，而窦性激动则能激动圈外心房肌产生规整窦性P波，且能正常下传激动心室产生QRS-T波群(图)。这样形成了心房内存在两个独立的节律点，各自独立的激动一部分心房肌。而两者之间并不互相干扰。

这一现象尚不能排除左右心房间存在双向完全性传导阻滞的可能。

   A完全性心房内阻滞                     B心房并行心律

根据主导节律与阻滞圈内节律的组合分为 4类：

① 主导节律为窦性，阻滞圈内节律为房性，较为常见；

②主导和阻滞圈内节律均为房性，较为少见；

③ 主导节律为房性，阻滞圈内节律为窦性，十分罕见；

④主导和阻滞圈内节律均为窦性，见于心脏移植患者。

完全性心房内传导阻滞电图特点为：

①可见两种形态的 P波；

②异位房性P波不能下传；

③P波有时与窦性 P波重叠，但不是心房融合波；

④应与房室脱节伴心房内干扰及房性并行心律鉴别；

⑤必须排除呼吸肌干扰及仪器伪差。本例均已排除。

本例心电图属于第 1种情况 （主导节律为窦性，阻滞圈内节律为房性）。

心房分离的鉴别诊断：

1、主要与心房并行心律鉴别：心房并行心律的异位激动点也具有保护性阻滞，然而心房并行心律是单向传入阻滞，它的冲动能够外出激动心房和心室。

2、1975年四川省屏山县卫生防疫站方炳森报告了4例由呼吸肌肌电活动在心电图描记中可出现类似完全性心房分离，应该用屏气法使伪P’波消失，且呼吸肌电伪P‘波之后，有细颤波。

心房分离与房性并行收缩和房内干扰性房室分离鉴别

鉴别要点	心房分离	房性并行收缩	房内干扰性房室分离
传导阻滞圈	双向性传导阻滞	单向传导阻滞	无
异位心房冲动 激动心室	仅激动一部分心房肌， 不能激动心室	当心室处于应激期间，并行 收缩能传入心室产生QRS波	可能
P′波形态	P′波较小，有时呈f或F波	P′波与窦性近似	多呈逆行P′波
P′-P′间距	有较大相差	固定相等或成倍数关系	可有较大相差
房性融合波	无	有	有
迷走神经刺激	无影响	心率减慢	有时心率减慢
临床意义	多数为器质性心脏病或垂危病人	多数良好	视病因而定

心房分离的临床意义：心房分离本身没有什么危害，但它代表了一定的病理意义。

1、据已有文献报告分析，多数心房分离者存在着严重的疾病，多有器质性心脏病且属危重阶段。

2、心房分离也可见于并无严重疾病的高龄患者，推测可能与心房肌退行性变有关。

心房分离时，房性异位起搏点仅激动心房的一侧或一部分心房肌，且不能下传心室，故对心室率及心排血量均影响不大，但临床上心房分离都见于器质性心脏病及重症患者，如风心病、心肌病、冠心病、心肌梗死、高血压病、尿毒症及奎尼丁、洋地黄中毒患者。常于临死前数小时出现，故属垂危征象。但洋地黄、奎尼丁等药物中毒者，如及时纠正也可消失而转危为安。

参 考 文 献

1 黄宝晨 ，秦颖洁．完全性房内传导阻滞伴房性心动过速．心电学

杂志，1996，15：43．

2 赵昜．心房脱节与心室脱节．心电学杂志 ，2002，21：58．

3 仪忠直．心房分离伴加速性交界性自主心律一例．中国实用心电学杂志，1995，3：43．

4 李春雨，李忠华，等．完全 房内传导阻滞一例．心电学杂志，1999，

18：223．

5、吴祥，房内传导阻滞与心房分离

6、韩卫星  齐治平主编，双重心律心电图与临床，92页，2013年第一版

 

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