hlw909 / 病例 / 【基础】腰椎穿刺“一针见水”的秘诀就6条...

0 0

   

【基础】腰椎穿刺“一针见水”的秘诀就6条--纯技术精华篇--吐血奉献

2016-11-01  hlw909




 

秘诀1--- 体位要摆到位

患者取侧卧位,需尽量选择硬板床(床软的话可能使腰椎向下凸影响穿刺点的确认),保持整个背部和床面垂直,欲穿刺的腰部水平的切面与床纵轴平行,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。注意保持整个身体左右对称,不是抱单膝也可选择坐位(本文未诉,有测压不准及术后头痛及并发脑疝的危险,但有容易定位的优势);


诀2--- 穿刺点的选择--腰3-4间隙穿刺成功率约85%

通常选用第3-4 腰椎间隙。根据统计文献报告,穿刺成功率分析,腰5-骶1间隙穿刺成功率约40%,腰4-5间隙穿刺成功率约60%,腰3-4间隙穿刺成功率约85%;所以,选用第3-4 腰椎间隙穿刺是有依据的。勿在腰1~2或以上部位穿刺,以防穿刺损伤脊髓。


秘诀3---腰椎解剖穿刺点的定位学问很大

定位点是患者腰椎棘突连线的后正中线和双侧髂嵴最高点连线的交会处。这里其实学问很大。


棘突连线的后正中线的确定

侧卧位时,患者棘突连线其实不是一个水平线,是一个曲线,所以需要曲里求直,需要术者来勾画一条平行于床面的水平线(腰椎5个棘突的连线)。水平线确定后需要与穿刺点上下的棘突联系吻合,如果偏差较大,请检查体位是否正确,考虑患者是否有脊柱外伤、畸形或手术等。水平线一旦确定,要勾画标记。


双侧髂嵴最高点连线的确定---看看各版书籍怎么说


第6版《局部解剖学》p225  
髂嵴全长可以在体表摸到,其最前端是髂前上棘。两侧髂嵴最高点的连线平对第4腰椎棘突。


第38版《格式解剖学》p665

 髂嵴的顶点位于髂嵴中点稍后,相当于3、4腰椎的水平。 

 

神经病学第8版,双侧髂后上嵴连线正对L3-4椎间隙;


王忠诚神经外科学,双侧髂嵴最高点连线正对第4腰椎棘突;



《奈特人体解剖彩色图谱》(第三版) 图145-背部表面解剖
从图上不难看出髂嵴最高点连线与中线交点才是L3-4平面。


     

Visible body如下:



实践阅片如下:


结论及推荐: 双侧髂嵴最高点连线你摸到的是棘突,那么就是第4腰椎棘突,如果你摸到的是个间隙,那么就是3、4腰椎间隙。定位点确定后用指甲在皮肤上掐一个「十」字。


腰3棘突解剖标志另外一种确定方法--腰3棘突相对突出;

因腰椎5个棘突在发育过程中变化,腰3棘突相对最为突出,所以你通过触摸可大概估计及验证,但是需要手感。证据大家看看


秘诀4---良好手感的基础是对腰椎棘突的深入理解

你想过腰椎棘突和椎间隙的大概距离吗?估计大部分人没有想过,继续往下看,腰椎棘突需要你自己仔细看看侧位的腰椎X片,本人经过仔细阅片后发现其大概在皮肤表面的投影3-3.5cm,椎间隙(站立位)约0.5cm,椎间隙(侧卧腰穿位)约1cm,摸到腰3棘突后向下约多少合适呢?棘突最突出处一般在棘突的中上1/3处,可以自己尝试,我们推荐向下约2.5cm最佳。因为据统计腰椎穿刺点在椎间隙上一棘突的下缘较下一棘突的上缘穿刺成功率更高。

腰椎站立侧位片


腰椎过屈侧位片---相对于腰穿体位片


该患者身高165cm,测量腰1-4椎体间距约165mm,可以估算一个椎体的距离为41mm;


该患者身高180cm,测量腰1-4椎体间距约180mm,可以估算一个椎体的距离为45mm;


秘诀5---把腰穿比喻为投篮比较恰当,不要让碰壁影响你的信心

你知道腰椎穿刺的靶点大概是多大吗?穿刺深度是多少?穿刺遇到骨质怎么办?

经过仔细研究分析,靶点范围大概为1.5cm直径。穿刺深度5-6cm。

麻醉小技巧可减少穿刺遇骨的发生率。

如果对自己定位信心不足,局麻打皮球后,直接将5ml注射器针头垂直刺入,如果层次感很好,同时没有阻力,那么恭喜你这就是椎间隙,然后缓慢向皮下退针,边退边注射麻醉药。如果感觉不好,可以再次选位--皮球--刺入;没有关系,这不是真正穿刺,对于菜鸟是个好办法。

腰穿针如遇骨质后,一般是穿刺偏移或定位不准所致,可以幻想你拿一个篮球往水井里投,碰壁后需要冷静,思考,退针,纠正方向再穿,没有一个灌篮高手是天生的。


 

秘诀6---良好的持针方式是成功的一半.

穿刺过程中需要构想,确定一个穿刺点,经过5-6cm,最终目标靶点是1.5cm,所以,穿刺的角度一旦偏移5度以上穿刺成功率会大大下降


穿刺过程中需保持皮肤与棘突不要移位,推荐用右手大拇指把穿刺针尾抵住,左手持续按压棘突与皮肤保持固定。水平进针。推荐逐步匀速进针,这样可减少穿刺针偏移。注:一般成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。



最后引用河南省人民医院张长远老师的一句话:腰穿口号“瞻前顾后,眼观六路”,随时在大视野小视野关注和调整穿刺方向,永远保持无菌操作。方向对了,深度不是问题。


引用国外新英格兰杂志的一个规范腰穿视频让大家更深入理解




基层精选请查看    公众号列表--精品回顾---基层必读

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    来自: hlw909 > 《病例》

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多