| 护 理 文 件 书 写 质 量 考 评 标 准 |
| （总分:100分 合格分：90分 目标： 合格份数/抽查份数≥96% |
| 质控级别： 级 科室： 抽查份数： 合格率： 平均分： 检查人： 日期： |
| 项目 |
检查内容 |
问题
等级 |
评价标准 |
检查结果 |
体温单
（10分） |
1、姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码正确、完整. |
C |
C类问题
一处不合格扣1分，
B类问题一处不合格扣2分
B→A类问题一处不合格扣3分
A类问题一处不合格扣5分。
首护单、护理记录单、出院评估单缺如，一份病例扣10分
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病案号： |
病案号: |
病案号: |
病案号： |
病案号： |
| 姓名： |
姓名： |
姓名： |
姓名： |
姓名： |
| ２、电脑绘图清晰、规范、正确。 |
C |
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３、在40℃~42℃之间的相应栏内填写:入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及
时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量,新病人入院当天需填写大便次数,呼吸次数在呼吸栏内上下交替填写。如体温在40℃~42℃之间时，入院时间提前一格填写。
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B |
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| 4、新入院、转科、手术病人、体温正常者每日测量并记录四次。三日后改一日一次,如体温在37℃~39℃者，每天测量体温四次，体温正常3天后每天观察记录一次。体温≥39℃者，4小时观察记录体温一次，连续两次测量在39℃以下改测体温6小时一次，体温正常3天后每天观察记录一次。物理降温、脉搏短促按要求记录。 |
C |
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住院病人首次评估单
(10分）
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1、按电子病历模板规范正确填写楣栏，填写完整，签名正规。科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整。 |
C |
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| 2、各“口”填写准确，首次记录在4小时内完成。资料收集属实，无漏填。 |
C |
| 3、所有住院病人24小时内均应建立首次护理记录单。 |
A |
护理记录单
（30分） |
1、按照护理病历模板正确选择记录单：?告病重、病危者?病情发生变化，需要监护者?需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。 |
B |
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| 2、规范填写日期、时间完整、准确、规范，无错别字，使用医学术语，签名正规。签时间和签名 |
C |
| 3、生命体征观察记录及时、准确，不得修改。各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情要求正确填写相关内容，按填写要求填写记录，避免随意简化产生歧义，对患者及家属术前宣教有记录。 |
B |
| 4、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24小时于次日7时划双线总结1次，并记录到前一日体温单相应栏内。 |
B |
| 5、抢救记录及时，补记应在6小时内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记。 |
B→A |
| 6、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班护士书写时间不得>30分钟 |
B |
| 7、输血申请单双人签名，各项目按要求填写齐全；输血前、输血中15分钟、输血完毕15分钟有T、P、R、BP记录；准确及时记录血袋号、血型、血液成份名称、血量、速度；输血完有无输血反应等 |
B→A |
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| 项目 |
检查内容 |
问题
等级 |
评价标准 |
检查结果 |
医嘱单
(10分） |
1、姓名、性别、年龄、住院病历号、科室、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整。 |
C |
C类问题
一处不合
格扣1分，
B类问题一处不合格扣2分，
B→A类问题一处不合格扣3分，
A类问题一处不合格扣5分。
首护单、护理记录单、出院评估单缺如，一份病历扣10分 |
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| 2、重整、转科、术后、产后医嘱按要求书写并划线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按电子病历要求书写 |
B |
| 3、执行临时医嘱，按要求24小时内完成，紧急医嘱15分钟内执行由执行者在医嘱上签名。医嘱签名要规范。非抢救病人的口头医嘱不可执行 |
B |
| 4、护士不得开医嘱及更改医嘱，无执照的护士执行医嘱，必须有上级护士签名。 |
B→A |
手术清点单
（10分） |
1、楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格。 |
B |
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| 2、术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整；术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整。 |
B→A |
| 3、术中护理情况填写真实、完整，字迹清晰、签名正规。 |
B→A |
手术安全核查
(10分) |
1、楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。 |
A |
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| 2、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对病人身份、手术方式、手术部位与标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、病人过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，核对无误，三方签全名 |
B→A |
| 3、手术开始前（切开皮肤前）：三方共同核查病人身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，核对无误，巡回护士、麻醉师签全名，手术术者补签。 |
B→A |
4、病人离开手术间前:三方共同核查病人身份（姓名、性别、年龄）、实际手术
方式、术中用药，输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认病人去向等内容，三方同时签名。 |
B→A |
| 5、手术安全核查项目必须落实，且核查单上的各项内容必须填写正确、完整、及时，每个核对环节须核对者亲自签全名，要求字迹清晰规范。 |
B |
术前
交接单
(10分） |
1、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名规范
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C |
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| 2、各“口”填写正确，完整，真实，与患者实际相符。 |
B |
出院评估单
(10分） |
1、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名规范
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C |
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| 2、各“口”填写正确，资料收集属实，字迹清楚，特殊性指导体现个性化、有针对性，有具体记录。 |
B |
| 3、住院24小时以上，非死亡患者均需有出院评估单。 |
B |
| 实得分： |
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