|
中医书友会第1145期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：“火神”精粹在扶阳，而扶阳又离不开姜、桂、附，看看卢老师的临床案例是怎么体现的。文章末尾有彩蛋，小编就先剧透一下吧~卢老说：“一个中医生，不管你是哪一个流派，你宗哪一家，怎么样来振兴中医呢？首先就是要提高疗效，这是至关重要的一个问题。”你认不认同这句话呢？（编辑/张亚娟） 从姜桂附的使用看扶阳理论的应用 作者/卢崇汉 要谈扶阳理论的运用，当然就离不开姜、桂、附，所以这里就先从姜、桂、附的运用谈起。 我曾经对1992年全年的20076张处方中使用姜、桂、附的情况作了一个详细的统计，现在不妨来简单回顾一下这次统计。在这20076张处方里面，用姜的处方一共是20016张，也就是全年只有60张处方没有用生姜。这个姜包括了干姜、煨姜，还包括了筠姜（就是湖北筠县的一种姜）。在用量上，生姜的用量在30g到200g之间，干姜的用量在25g到90g之间。 在这20076张处方里面，用桂的处方一共是19852张。这个桂包括了肉桂、官桂，这当中还包括了桂枝、官桂同时使用，以及桂枝、肉桂同时使用。桂枝的用量在15g到75g之间。肉桂或者官桂的用量在15g到30g之间。 在这20076张处方里面，用附片的处方一共是19423张。在全年的处方里面，它占了96.8%。这个附片包括了天雄片、黄附片、黑附片、熟附块，都属于制附片。制附片的用量在60g到250g之间。 为什么要用姜、桂、附？为什么要用这么多姜、桂、附？我从上个世纪70年代开始，就一直反复考虑这个问题。其他的中医生为什么没有这样用？为什么我会这样用？像这样在临床上广泛运用姜、桂、附，以及其他辛温扶阳药物所组成的方剂来治疗疾病，其背后的指导思想是什么呢？根源还是在对中医基础理论的认识上，存在着一些差异。 附子辛温大热，有毒，在很多资料上都有记载。有的医家谈到如果长期使用或大剂量的使用，可能会耗气，伤血，甚至燥伤肾阴，故告诫后人，只可暂用，不可长服，并提出 “非身凉，四肢厥则不可用”和“非危证不用”等戒律。这实际上就限制了附子的广泛使用。但是郑钦安先生、卢铸之先生、卢永定先生他们这一流派，前后相续行医一百多年来，都是大剂量、长期地使用附子，同时使用姜桂。所以，当时都称他们为“姜附先生”，称其学派为“火神派”。 不过，郑钦安的《医理真传》《医法圆通》《伤寒恒论》这三部书，并没有从中医基础理论上明确地把它说透，为什么要这样用姜、桂、附？上世纪70年代，我曾提出，在中医阴阳学说里面，存在“阳主阴从”的关系。中医认为机体的阴阳之气是我们生命活动的原动力。先秦的诸子百家也明确谈到了这些问题。比如在《周易》里谈到：“大哉乾元，万物资始，乃统天。”而在论坤元的时候，却是“乃顺承天”。很显然，《周易》在这里强调了“阳”为主导，“阴”为从属的观念。在《乾凿度》里面还提到了“气者生之充也”，“夫有形者生于无形”，这就说明阳气是我们机体化生四肢百骸的原动力。如果没有阳气，也就不能够温煦化育，如果没有阳气的温煦化育，阴也就不能够独立存在，更不能够发展壮大。再看《内经》里面，它的重阳思想也是很突出的。《素问·上古天真论》指出了保存真阳之气，才能够达到“恬淡虚无，真气从之”这样一个生命境界。 展开来看，阳气对人体生理病理都有其广泛的影响。比如，心没有阳，血就不能正常地运行；脾没有阳，水谷就不化；肝没有阳，就不能正常地疏泄，不能正常地藏血；肺没有阳，宣降的功能就会失常；肾没有阳，就可以导致浊阴凝闭。所以，阴阳的升降之理就是阳升，阴才能正常地降；阳降，阴才能正常地升。如果没有阳气的布运，阴阳就不可能正常的升降。反过来讲，阳气的布运是阴阳升降的必备的前提条件。有鉴于此，卢氏医学一个重要的观点就是崇尚“阳气宜通”，始终保持在“通”的状态。卢氏认为，很多疾病的病因病理，都由机体阳气的虚损、郁结导致。从治疗的角度来看，卢氏强调扶持和温通阳气无疑是一个极端重要的治疗原则。 郑钦安先生对《周易》《内经》《伤寒论》，以及后世的一些医家，都做了比较深刻的研究。在《医法圆通》中，他提到：“仲景立四逆，究竟是专为救这点元气说法……此方不独专为少阴立法，而上中下三部之法具备。知得此理，便知得姜附之功也。今人不知立极之要，不知姜附之功，故不敢用也。非不敢用也，不明也。”郑钦安在这里提出来很多医者不知道“立极之要”，实际上，就是不知道人生立命在于以火立极这个要害。并不能真正明白为什么要这样用姜、桂、附。所以他进一步说：“余非爱姜附，恶归地也，功夫全在阴阳上打算。”如果学者能够洞达阴阳之理，自然会头头是道，就不至于会出现姜、桂、附不敢用、不能用的情况。那么，郑钦安先生提出来的“立极之要”，“阴阳之理”，谈的是什么？它实际上包含了从自然界到人体，都是以阳为主、以阴为从的道理。正如我们对自然界的天文、气象、历法的认识，以及万物的生长存亡的变化，都决定和依赖于太阳，我认为中医阴阳学说的实质，应该包含在这一道理里面。 郑钦安的弟子卢铸之，也就是我的祖父，曾经谈到“人之生存，纯在天地之中。阴阳之内，五行之间。一切动静都随阴阳之机而转。业医者，须识得《内经》说的‘凡阴阳之要，阳秘乃固。’‘阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。’”此言人体阴阳之虚实、盈缩都在五行变化当中，上、下、内、外息息相通，阳气周流，刹那不停。卢铸之还谈到：“随日月昼出夜入，昼作夜息，为养生治病之一大纲领。”他谈到的这个纲领，实质上是提示我们应该认识到人体阳气之极端重要性。 人体生命活动始终存在着阳主阴从的关系，阴平阳秘乃言以阳为主导的阴阳动态平衡。如果我们明确了阴阳在生理活动中的主从关系，就能把握复杂的病理变化，并作出正确的诊断及治疗。从生理上而言，维持生命的正常生存，依靠的是阳气。因为人体各个脏腑，各个组织器官的一切生理活动，以及精、气、血、津液的化生、运行都离不开阳气的温煦、推动、气化、固摄。所以，阳气的盛衰关系到机体生命的强弱与存亡。我觉得李念莪在他的《内经知要》里面有一段话很直截了当:“天之运行，惟日为本，天无此日，则昼夜不分，四时失序，晦冥幽暗，万物不彰矣。在于人者，亦唯此阳气为要，苟无阳气，孰分清浊？孰布三焦？孰为呼吸？孰为运行？血何由生？食何由化？与天无日等矣。” 在病变的过程中，矛盾的主要方面仍然在于阳气，亦即阳主阴从的关系遭到破坏，是疾病发生的关键。在临证上，阴虚的本质仍然是阳的不足，这是由于阳气化生阴精的功能受到影响，才会出现阴阳两者关系失调。所以，对于阴虚病人，只要姜、桂、附，配伍适当，不但不禁用，反而还能起到辅助协同的作用。姜、桂、附不但不会伤津耗液，反而还能够促进津液回生，从而起到阳生阴长的作用。上面我提到一年的病例统计，涵盖了很多病种，按照目前教材里中医诊断的标准，那里面有很多都属于阴虚的类型和证型。为什么我也用了姜、桂、附为主进行治疗呢？这其实就是卢氏“人身立命，在于以火立极；治病立法，在于以火消阴”的学术见解在临床上的具体体现。“病在阳者，用阳化阴；病在阴者，扶阳抑阴。”无论病之在阴在阳，皆不离扶阳这个原则，皆不悖扶阳这个旨归，此为卢氏在钦安基础上的发展，亦乃卢门之精粹所在。正是在这样一个思想的指导下，姜、桂、附得到了广泛的运用，成为卢门的一大特色，成就了卢门数代“火神”之名。 姜、桂、附在临床上怎么运用呢？下面就结合几个临床案例来具体说明。
前列腺增生是中老年男性的常见病，也是多发病。当然这是西医的病名，中医叫“癃闭”。临床常以小便次数多、量少、小便细、排尿等待、尿不净、甚至小便闭塞不通为特征。现在很多中医常常简单地把这个病归到膀胱湿热的范畴里，因为上述诸症确实很像教科书上所描述的膀胱湿热，治疗常用八正散、导赤散等一类清利湿热方剂，但是效果往往不理想、不持久。这亦反过来说明了这个病并非那么简单，并非都是湿热所致。 朱丹溪在《丹溪心法》里对此病进行了阐述，认为其或与气虚有关，与血虚有关，或与痰、与湿热都有很大的关系。并且提出了气虚用参、芪、升麻；血虚用四物汤；痰多用二陈汤等具体的治疗方法。到了明代张景岳把小便不通亦即癃闭的病因归结为四：一为火邪结聚小肠膀胱；一为败精、槁血阻塞水道；一为真阳下涸，气虚不化；一为肝强气逆，膀胱闭阻。并云：“膀胱为藏水之府。而水之入也，由气以化水。故有气斯有水，水之出也，由水以达气，故有水始有尿。”这里强调了气水之间的密切关系，体现了《灵兰秘典论》“气化则能出”的思想。制定了左归、右归、六味、八味等方剂以治疗癃闭证。后世，也有医家在不断地总结这方面的经验，但效果还是不尽如人意。那么，郑氏一派又是怎么看待这个问题呢？在《伤寒恒论》第21条里，郑钦安有一段话往往被忽略，这段话是：“少阴腹痛，小便不利者，寒结于下，不能化下焦之阴也。”给出的方是真武汤。用真武汤的目的是什么呢？是为寒水阻滞而设的。所以他提出告诫说：“学者不可固执，总在扶阳驱阴为要。” 前列腺肥大、增生之所以多出现在男性中老年人，说明了这个病是因为人到中老年以后，体内的阳气衰减而气化不及所致。由于气化不及，导致水湿停滞，水浊潴留和凝聚便可以循少阳三焦下注前阴，最终导致前列腺的增生、肿大，堵塞尿路，这就造成了小便困难，严重的可以闭塞不通，导致癃闭。对于这个病，从标与本来看，肾阳虚衰，气化不足为其本；尿路受压，阻塞不通为其标。所以，对于此病的治疗，理应抓住根本，以温阳化气，利水泄浊为大法。真武汤正是仲景为少阴阳虚，水湿内停而设，故用于中老年之前列腺肥大，效果往往很理想。临床上，我常师真武汤之意，以辛热之附子，温壮肾阳、沸腾肾水，以使真阳之气旺盛，只有真阳之气旺盛，肾与三焦之气化才能正常，浊阴才会消散。以生姜温胃散水、开宣肺气，以启水之上源；用白术运脾除湿，使水液得到正常制约；用茯苓淡渗利水、通调三焦，以导湿浊外出。同时去掉寒凉的白芍，加入仙灵脾以引阳入阴、启阴交阳、通利血脉，解除筋束之挛急，以达畅通水道之目的。这样一种新的组合，使五脏的功能都得到重新的调整，并且又重在壮气化之阳，启气化之机。由于壮阳之力更专，所以泌浊之效就更宏。用药并不多，但很专，很直接，所以效果往往很好。 对于前列腺增生，如果我们仅仅是以排尿困难的这种征象来辨证，来思考，对其在病性上的诊断价值往往不大。如何才能判定其属于少阴阳虚所致呢？可以从舌、苔、脉这三者来确定。如果舌体胖、舌质淡、有齿痕、舌苔滑、舌苔腻、舌苔白、或者是白苔为底，面罩黄苔；脉象上现沉迟、沉缓、沉弱，都可以判定为少阴阳虚，阴寒阻滞。以上述这个方法来进行判定，应该是极其可靠的辨证依据。因为人体的气血精津是流动不息的，如果气血充足，舌、苔、脉就应该正常。如果水液、浊阴没能得到很好的化解，从而潴留体内，在舌上就容易表现出来。一旦舌有齿痕，就是水湿壅滞的一个铁证。而苔的白滑，可以说是由于阳虚失于温化的一个表现。苔的白腻，是阳虚寒湿阻滞所致。舌苔罩黄，就是苔底为白苔，而苔的表面罩一层黄腻苔，往往提示这是由于阳郁日久所导致的化热。此须注意，虽然化热，但其本质仍是阳虚不足，临证务当谨慎，不可轻用苦寒。至于脉沉，这很好分辨，是由于阳虚所致。如果上述诸端具足，少阴阳虚、寒湿阻滞的病机就能成立。 病案举例：患者江藤，58岁，日本人。1988年7月诊。患前列腺增生肥大，小便排泄困难6年，近3年加重。尿频数急，晚间需解十五六次，基本无法正常睡眠。小腹膨胀，小便细小，没有冲击力。小便困难，每次小解至少数分钟。于日本、美国、北京等地用西医治疗，证渐加重，于是动员其行手术治疗。因患者疑手术治疗可能影响其性功能，故改用中医。曾在日本、北京、上海延请中医，前后服用了100多剂中药，观其方，大抵皆茯苓、泽泻、车前子、木通一类，初服之，似有效，久之则效罔然。患者十分痛苦，遂由成都美国领事馆之友人介绍来诊。初观其外，似无大病，然其舌体胖大，舌质淡，舌边明显齿痕，舌苔白滑而腻，脉象沉缓，重取无力。据此，断其为肾阳虚衰，水湿留滞。治以温阳行水、利水，方用真武汤化裁。药用：制附片75g，生白术15g，茯苓25g，淫羊藿20g，生姜60g。 初诊仅疏3剂，第1剂后，尿量增加，小便次数减少，解尿较前通畅。3剂过后，小便通利，夜尿减为两次，仅遗排尿欠力。二诊，于原方加用桂枝25g，排尿力度明显增加。三诊，于上方再增砂仁15g，以纳五脏之气归肾。整个治疗，用药不到30剂，患者情况得到完全改善。精力增加，排尿正常，每晚仅1次夜尿。随访2年，诸情安然。
接下来再讨论麻黄细辛附子汤。这个方剂很简单，就三味药。我在临床上称其为麻黄细辛附子法，将其化裁后来运用。此方出于《伤寒论》少阴病篇301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。用以治疗阳虚受寒之发热。方中麻黄辛温发汗，表散风寒，开宣肺气；附子壮元阳，补命火，搜逐深陷之寒邪；细辛走经窜络，入髓透骨，启闭开窍，既助麻黄表散风寒，开通上焦清窍，又助附子温暖命门，拨动肾中机窍。甚具宣肺散寒，温通肾阳，开窍启闭之功。于寒邪困阻肾阳，窒塞清窍所致诸病，疗效极佳。
1、暴哑 患者男性，56岁，教师，阿坝藏族自治州人。1988年12月7日诊。一月前因突降大雪，少衣受寒，出现头痛、项强、恶寒，即服3片解热镇痛片，服后大汗出，头痛遂轻。然至次日，突然暴哑，声音俱无。病者惊慌，即到当地医院就诊，经治一月未见好转，遂经介绍来诊。初诊因患者无法出声，仅以文字交谈，其书：头痛、项强、身痛、微微恶寒、咽痛。诊其舌淡红，苔白润，脉沉紧。遂断该病乃寒中太少两经所致之暴哑。治以宣肺、温肾、暖脾，疏麻黄细辛附子汤加生姜。处方：制附片75g（先煎两小时），麻黄15g，辽细辛15g，生姜60g。方用1剂，病人汗出，随之头痛、项强、身痛、恶寒显减，声音微出。2剂后，头痛、项强、身痛、恶寒罢，声音复常，仅遗乏力未除。遂于原方去麻黄、细辛，加桂枝30g、淫羊藿20g、砂仁15g。2剂后，体力恢复正常而愈。 综观此案，患者身体虽似强盛，然终是七八之躯，阳气渐衰，由于突受冽寒，致寒邪由太阳直达少阴，加之过服发汗西药，阳气更损，终致肺窍闭塞，声音暴哑。故此病之标象虽然在肺，然其病机核心却为少阴经脉凝闭。所以用麻黄细辛附子汤加生姜而获捷效。 2、暴聋（突发性耳聋） 患者王姓，女，36岁，成都人。因双耳听力突然障碍1周，于1995年1月14号来诊。病缘作前，在洗衣的过程中，因停电而改用手洗，于冷水中浸泡近3小时。由于时值隆冬，天气寒冷，病人当日下午便出现恶寒、发热、耳鸣，剧时耳鸣如哨音，移时耳鸣突停，听力渐减。次日晨，听力全失。遂至西医院耳鼻喉科、神经科就诊，经治1周，仍无音讯。诊时见病人身体瘦弱，精神较差，目光黯淡，面色青灰，听力基本没有，仍靠书写表述病情。时症微微恶寒、身痛、嘴唇略紫、舌质略绛、苔薄白腻，脉沉紧。观其脉症仍属寒邪直中太少两经，治宗上法，温肾、宣肺、暖脾，用麻黄细辛附子汤加生姜。处方：制附片90g（先煎两小时），麻黄15g，辽细辛15g，生姜75g。药用1剂，病人开始出汗，据述，于出汗的过程中，自觉耳内突然“嘣”响，旋即能够听得到声音。2剂后，恶寒、身痛完全消失，唯仍神疲乏力。斯时肺气已宣，肾气已通，脾阳尚弱，故改用附子理中汤3剂调摄而愈。 此案发于隆冬触冷，致大寒袭虚，直中太少两经，伤伐脾、肺、肾三脏之阳，寒邪凝闭经隧，发为暴聋。就耳本身而言，耳为肾窍，肾气不能上通于耳，就会导致耳聪顿失。此病的核心病机仍然是寒凝窍闭，经气阻滞，所以在治法上仍宗温通为法，用麻黄细辛附子汤加生姜。 3、暴盲 患者周姓，男，43岁。1975年的1月25号诊。病者于1975年元旦到公园游玩，巧遇儿童落水，遂见义勇为，涉水救童。当时气温已零下七八度，上岸以后，虽然即刻更衣，但是病者仍觉寒冷浸骨。回家后马上拥被而卧，但一直难以温暖，次晨起来，便觉双眼视物不清，仅存光感，并见恶寒、头痛及全身疼痛。当时即到医院眼科做检查，结果双眼及眼底都没有发现异常，颅内检查也没有问题。住院治疗周余，毫无改善。后又请中医眼科治疗，用补肾填精之法，仍无效果。拖延20多天后，经人介绍来诊。时见病人精神较差，面色青白相间，全身紧束欠灵活，双目仅有光感，连手指都看不见。诊得舌淡而润，苔白腻，脉沉细略紧。遂断为寒邪直中少阴所致之暴盲证。治疗仍以宣肺温肾为法，用麻黄细辛附子汤加生姜。处方：制附片90g（先煎两小时），麻黄15g，辽细辛15g，生姜95g。药用1剂，身有汗出，汗虽不多，然随汗之出，一身紧束不灵之感顿除，身痛亦罢，双眼光感有所增强。2剂后，眼前手指已能数清，能够辨清1米内之人。上方服用5剂，双眼视力恢复正常。 此案缘由严冬入水，暴受峻寒，遂致寒邪直中，伤伐肾阳，闭阻肾气。因肾为元气之根，藏五脏六腑之精。肾气闭阻，导致元气不能正常通行，五脏六腑之精不能上输于目而为之精，故而视力严重障碍，出现目盲而无所见的情况。这个病证的病机核心同样是寒凝窍闭。在这种情况下绝不应该考虑是精血亏少所致，绝不宜用滋腻填塞之药。仍应以温通为法，如果滥用滋腻，反使真气闭阻，病情迁延。 以上3例，均非先天性的失音、失聪、失明，也不是由于精亏血少，窍失所养而生，而是邪阻气逆窍闭所致。邪阻气逆窍闭应该属实，精亏血少，窍失所养应该属虚，虚证发病往往比较缓慢，实证发病往往比较急剧。所以暴聋、暴盲、暴哑从发病的角度来说，应该属实。 一般而言，手太阴肺经循喉部，音声之气也在于喉，而喉又为肺之门户，肺主气，故为音声之源。所以暴哑多责之于六淫犯肺，肺失宣发。那么采用的方法呢？可以是开宣肺气。足少阳胆经，循耳后，入耳中，出耳前，所以暴聋一般也责之于六淫邪气的闭阻，也就是胆经气机的滞塞所致。在临床上往往多用清利、疏通少阳的法来治疗。肝开窍于目，足厥阴肝经，上连目系，所以暴盲多责之于肝经火郁、气逆、血闭、血瘀，这种情况大多数也都采用疏肝、清肝的法则。用这些方法来治疗上述诸病，对于一般的清窍闭阻，是应该有效的，但是对于伤寒重证来讲，往往就难以取效了。 以上3例，我是使用麻黄细辛附子法进行治疗，这是从肾的角度来看的，肾藏五脏六腑之精，而五脏六腑之精都上注于目而为之精；肾又开窍于耳；肾的经脉又贯膈、入肺、循喉咙、到舌根，与发音，与听力，与视力，实际上都有密切的关系。加之这三个病例，都有一个前因，就是都为寒邪所伤。寒为阴邪，最能损伤人体的阳气，重寒、大寒这样侵袭人体，往往能够长驱直入，直中三阴。一旦伤及太阴，就会出现吐、泻；伤及厥阴，就能导致挛痹、寒疝；伤及少阴，就能出现失音、耳聋、目盲。从这三个病例来看，都是因为寒邪中人，导致经气收引凝固，闭阻了人的关窍而发病，都属于寒邪直中少阴，上滞窍道，下闭肾元，所以往往伤伐肾阳的病机是最常见的。我提出用麻黄细辛附子汤来进行治疗，实际上也涉及姜、桂、附，也是在“阳主阴从”的思想指导下进行使用。此外，麻黄细辛附子汤如果是用小量，比如附片用15g，细辛用3g、5g，麻黄用10g，临床上会不会有这种立竿见影的效果，我想会有一定的困难。 最后我想说，在我看来，一个中医生，不管你是哪一个流派，你宗哪一家，怎么样来振兴中医呢？首先就是要提高疗效，这是至关重要的一个问题。这就涉及了医者的水平。中医的疗效如果很好，如果能够治疗很多的疑难病，而不光是一般的常见病，甚至就是再严重的疾病，经中医治疗，十天半月、一个月后，就有明显的改善，这样的中医就能得到病人的信赖。我衷心地希望每一个医生都能达到这个境界。这实际也是振兴中医的唯一路子，离开这条路子，要想振兴中医，我看是很容易落入空谈的。
I 版权声明
|
|
|
