乳腺化生性癌的病理学研究进展

作者:倪韵碧，女，博士，住院医师，香港中文大学威尔斯亲王医院解剖与细胞病理学系；

黄雨华，广东省深圳市第二人民医院病理科

谢文杰，男，副顾问医师，通讯作者，香港中文大学威尔斯亲王医院解剖与细胞病理学系。

乳腺化生性癌是一组以肿瘤性上皮向鳞状细胞和(或)间叶成分分化为特征的癌，间叶成分包括梭形细胞、软骨细胞、骨细胞和横纹肌细胞。化生性癌可完全由化生成分构成，也可由非特殊类型乳腺癌和化生成分混合构成。化生性癌占全部浸润性乳腺癌的0.2%～5%，其差异性是由不同研究对化生性癌的定义不同造成的。若仅考虑有间叶成分，化生性癌约占浸润性乳腺癌的1%。乳腺化生性癌的诊断主要需与具有相似形态学特征的乳腺叶状肿瘤、间叶源性肿瘤、皮肤原发的肿瘤和乳腺转移性肿瘤鉴别，尤其是在组织较少的穿刺标本诊断中。大部分乳腺化生性癌为三阴性(ER、PR和HER-2均阴性)乳腺癌，与其他非特殊类型的三阴性乳腺癌相比，其对化疗的反应差，除少数组织学亚型外，大多预后差。乳腺化生性癌的遗传学特征复杂，发病机制目前尚不清楚。本文根据WHO(2012)乳腺肿瘤组织学分类标准，对乳腺化生性癌的组织学亚型、免疫表型和鉴别诊断进行概述，并对其发病机制、遗传学特征和分子分型的研究进行综述。

1．乳腺化生性癌的组织病理学

1.1化生性癌的组织学亚型

根据WHO(2012)乳腺肿瘤组织学分类标准，将化生性癌分为低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴间叶分化的癌、肌上皮癌和混合性化生性癌。

1.1.1低级别腺鳞癌

低级别腺鳞癌是一类少见的化生性癌，生物学行为相对惰性。形态学上，在梭形细胞的背景中可见分化较好的腺腔以及鳞状细胞巢团。肿瘤性成分可浸润至周围正常乳腺结构，病灶周边可见大量淋巴细胞。低级别腺鳞癌可伴导管内乳头状病变、腺肌上皮瘤、胶原小球病和复杂性硬化性病变等，提示其可能与这些病变有相关性。

1.1.2 纤维瘤病样化生性癌

纤维瘤病样化生性癌以波浪状、交错束状排列的梭形细胞为特征。细胞形态温和，可形成细胞巢，有时围绕血管分布或局灶鳞状化生。间质可出现不同程度的胶原化。

1.1.3鳞状细胞癌

鳞状细胞癌通常为囊性病变，囊腔衬附有不同程度异型性的鳞状细胞。肿瘤成分浸润至周围间质并引起明显的间质反应。化生性鳞状细胞癌可单独存在，也可与非特殊性浸润性癌混合。

1.1.4梭形细胞癌

梭形细胞癌中，非典型的梭形细胞呈多样性排列，常伴炎细胞浸润，也可混合有非特殊性浸润性癌或鳞状细胞癌。梭形细胞癌形态谱系的一端可能是梭形鳞状细胞癌，另一端是恶性肌上皮瘤(即肌上皮癌)。肿瘤中有时可见导管原位癌成分。

1.1.5伴间叶分化的癌

伴间叶分化的癌通常由间叶成分和癌混合构成，间叶成分包括软骨、骨、横纹肌或神经胶质等，分化良好时仅见轻微的异型性，分化差时异型性显著，呈肉瘤样。癌性区域可见腺管形成、实性癌巢或鳞状分化。

1.2化生性癌的免疫表型特点

大部分乳腺化生性癌是三阴性乳腺癌，少数可表达激素受体和(或)HER-2。激素受体阳性率［ER和(或)PR阳性］可达12%，HER-2的阳性率为15%，约2%的化生性癌为三阳性(ER、PR及HER-2均阳性)。确认肿瘤性上皮成分对诊断化生性癌非常重要，除形态学外，常使用高分子量细胞角蛋白和广谱角蛋白的免疫组化染色辅助诊断，常用的标志物有CK5/6、CK14、CK34βE12和CK(AE1 /AE3)。p63属于p53家族的一员，是其重要的标志物，参与细胞分化并在正常乳腺导管周围的肌上皮细胞中表达。研究发现p63可在化生性癌的所有梭形细胞和(或)鳞状细胞成分中表达，在部分软骨分化成分中表达。αβ-Crystallin是哺乳动物小热休克蛋白家族中的一员，参与凋亡抑制，抑制Caspase-3途径，阻止促凋亡的BCL-2蛋白Bax和BCL-xs的翻译后转运。αβ-Crystallin阳性的乳腺癌患者易出现淋巴结转移，对化疗的敏感性低，生存期短。αβ-Crystallin在化生性癌中的阳性率为68%。

1.3化生性癌的鉴别诊断

乳腺化生性癌的鉴别诊断可分为高级别和低级别两类肿瘤进行分析。

1.3.1高级别化生性癌

高级别化生性癌包括梭形细胞癌(肌上皮癌)、伴间叶分化的癌和鳞状细胞癌，主要需与乳腺叶状肿瘤、肉瘤和乳腺转移性肿瘤鉴别。

梭形细胞癌需与乳腺叶状肿瘤(尤其是恶性叶状肿瘤)鉴别，主要方法是广泛取材发现具有诊断意义的组织学特点：叶状构象、间质被覆良性上皮提示为叶状肿瘤；若存在恶性上皮成分(如浸润性癌或原位癌)则提示为化生性癌。对于缺乏恶性上皮成分的单相性梭形细胞癌，或在穿刺组织诊断时由于取材量有限而不易发现恶性上皮成分，应联合使用免疫组化标志物用于辅助诊断。常用的标志物包括高分子量细胞角蛋白(CK5/6、CK14和CK34βE12)，广谱角蛋白［CK(AE1/AE3)］和p63，上述标志物在梭形细胞癌中表达，在叶状肿瘤中通常不表达。但近来有文献报道细胞角蛋白也可在叶状肿瘤中表达，恶性叶状肿瘤也可见p63表达，但其多为局灶性表达。

伴间叶分化的化生性癌需与伴异源性成分的叶状肿瘤和肉瘤鉴别，通过广泛取材和免疫组化检测来识别肿瘤中的恶性上皮成分是鉴别的要点。叶状肿瘤中出现异源性成分并不少见，包括良性的脂肪化生、软骨化生和骨化生等，也可见脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤和软骨肉瘤等成分。若见叶状构象、良性的上皮成分、肿瘤成分中上皮标记和p63均阴性，则符合叶状肿瘤的诊断。除了血管肉瘤(原发或继发于手术或放疗)，乳腺原发的肉瘤极为罕见，诊断乳腺肉瘤时要充分排除化生性癌和伴异源性成分的叶状肿瘤。有学者认为单纯的乳腺骨肉瘤和软骨肉瘤并不存在。迄今为止，文献报道的乳腺肉瘤中，有些同时伴原位癌，有些在原发灶或转移灶中局灶性表达高分子量细胞角蛋白，有些病例并未广泛取材或未联合使用免疫组化标志物以排除肿瘤性上皮成分，上述病例尚未充分排除化生性癌的可能性。

诊断乳腺鳞状细胞癌时，需注意排除乳腺部位皮肤原发的鳞状细胞癌。棘层松解型鳞状细胞癌以不规则的管腔被覆异型的鳞状细胞为特点，显示假血管瘤样的组织学特点，需与血管肉瘤鉴别。

转移性黑色素瘤与乳腺转移性肿瘤需重点鉴别，特别是以梭形细胞为主的黑色素瘤。除了色素颗粒、核内包涵体等形态学特点，询问病史和使用免疫组化标志物(包括S-100、HMB-45和Melan-A等)有助于鉴别。

1.3.2低级别化生性癌

低级别化生性癌包括低级别腺鳞癌和纤维瘤病样的化生性癌，需与纤维瘤病、假血管瘤样间质增生(pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH)和其他的皮肤肿瘤相鉴别。

纤维瘤病是浸润性的纤维母细胞或肌纤维母细胞增生，细胞形态温和。病灶中细胞丰富程度不一，有的区域出现透明样变和胶原化，有的区域细胞丰富。纤维瘤病高分子量细胞角蛋白阴性。、

PASH是由间质肌纤维母细胞增生形成的良性病变，具有互相吻合、被覆梭形细胞的裂隙样假血管腔，可分布在乳腺小叶内和乳腺小叶之间。PASH中肌纤维母细胞表达vimentin，且不同程度地表达CD34、actin和PR，而细胞角蛋白、VIII因子和ER均呈阴性。

2.乳腺化生性癌的分子病理学研究进展

2.1化生性癌的发病机制

乳腺化生性癌的发病机制尚不明确，目前主要有上皮细胞－间质转化(epithelial to mesenchymaltransition，EMT)学说、肿瘤干细胞学说和肌上皮细胞学说。化生性癌的基因谱显示EMT的特点。与非特殊类型的浸润性乳腺癌不同，化生性癌中与细胞运动、迁移和细胞外基质产生相关的基因高表达，而与细胞连接相关的基因低表达。

上皮间质转化的核心标志物(如Snail、Twist、TGF-β和Goosecoid)在化生性癌中的表达上调，而E-cadherin表达下调；EMT诱导物ZEB1(ZincfingerE-box binding 1)在化生性癌中表达增加。基因谱分析及免疫组化分析结果均显示在化生性癌的化生性软骨细胞中Snail阳性而E-cadherin不表达。EMT的另一个标志物moesin，在化生性癌特别是间叶分化成分中高表达，且可被Snail上调。化生性癌也显示肿瘤干细胞的特点，如肿瘤干细胞标志物CD44+/CD24－、CD29 +CD24－和ALDH1的表达增加。肌上皮细胞学说认为化生性癌具有肌上皮细胞的组织发生和分化的特点。基因谱显示化生性癌高表达p-cadherin、p63和calponin等乳腺肌上皮基因。近期报道也提示化生性癌可能起源于CD10阳性的肌上皮或基底细胞。

2.2化生性癌的遗传学特征

除前文提到的αβ-Crystallin外，化生性癌中还有其他信号通路的异常。研究者在47%的化生性癌中检测出P13K通路异常，提示该通路在化生性癌发病机制中起重要作用，并有可能作为治疗靶点。免疫组化染色显示在鳞状细胞癌中检测到p53的表达；也有研究显示p53在化生性乳腺癌中的阳性率为61%，高于非特殊性浸润性乳腺癌的20%～40%。动物模型研究发现内源性的β-catenin(Wnt通路中的信号分子)突变可导致乳腺上皮的鳞状化生。大部分的化生性癌中有β-catenin的异常表达，而Wnt通路的活化在EMT中起重要作用。通过原位杂交法在23%～37%的乳腺化生性癌中检测出EGFR的扩增，但未检测出外显子18～21的活化突变(EGFR扩增的主要机制)，故针对该突变的靶向治疗——酪氨酸激酶抑制剂在乳腺化生性癌的治疗中并不适用。

2.3化生性癌的分子分型

根据基因谱特点，乳腺癌可分为管腔A型、管腔B型、HER-2型、基底样型和未分类型等分子亚型。在经典的乳腺癌分子分型中，化生性癌属于基底样型，但与基底样型的非特殊性浸润性乳腺癌不同，化生性癌对化疗不敏感。基因芯片研究发现1385个在化生性癌和基底样型非特殊性浸润性乳腺癌之间不同的转录子，其中与DNA修复相关的成分，如BRCA1通路、PTEN(与化疗抗性相关)和TOP2A(蒽环类药物的靶点)在化生性癌中的表达下调。上述结果可部分解释化生性癌的化疗抵抗性。

近期有报道认为化生性癌可能与新发现的Claudin-low型相关，Claudin-low型以低表达与细胞连接相关的基因为特征，与基底样型相似，Claudin-low也低表达HER-2和管腔基因，但同时高表达与免疫反应和间质或细胞外基质相关的基因。这种出现间质分化和失去上皮分化的特点与EMT相似，并与干细胞特点相关。对三阴性乳腺癌基因表达谱进行分析，将其进一步分为6个亚型，即基底样1型、基底样2型、免疫调节型、间质型、间质干细胞样型和管腔雄激素受体型。其中间质干细胞样型低表达与细胞连接、增殖相关的基因，而高表达与干细胞相关的基因，具有EMT的特点。这些遗传学特点与化生性癌相似，提示化生性癌也可能与这一类新发现的间质干细胞样型相关。

3．结论

乳腺化生性癌是一组以肿瘤性上皮向鳞状细胞和(或)间叶成分(如梭形细胞、软骨细胞、骨细胞和横纹肌细胞)分化为特征的癌，包含多种组织学亚型。大部分化生性癌是三阴性乳腺癌，但与三阴性的非特殊性浸润性乳腺癌相比，化生性癌对传统的化疗反应不明显，除低级别腺鳞癌和纤维瘤病样化生性癌外，预后较差。化生性癌需与乳腺叶状肿瘤、间叶源性肿瘤、乳腺转移性肿瘤等鉴别。使用免疫组化标志物辅助诊断时，推荐联合使用多种高分子量细胞角蛋白和广谱角蛋白以识别肿瘤中的恶性上皮成分，p63和αβ-Crystallin也是辅助诊断化生性癌的有用标志物。目前，乳腺化生性癌的发病机制尚不清楚，但发现有P13K、p53、Wnt、EGFR和αβ-Crystallin等通路的异常。从分子分型看，化生性癌与基底样型、Claudin-low型和间质干细胞样型相关。