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导读：首先要感谢有中医人愿意把自己的错误公布于众。不管他在治疗中错得多么离谱，都是为了让更多中医人更靠谱。小编很想在此向广大书友征集治疗过程中有波折、有反复，甚至失误的案例，相信能帮助很多人，投稿邮箱： tg@linglan.com 不好意思的，就用化名，嘻嘻。（编辑/瓦力） 从一则案例谈中医误诊；作者 /黄大祥、马维联 病案：冉某，女，61岁，2010年2月16日来诊。 初诊：患者素体阳虚，今日诉小便频数，量少。未以为意，嘱以桂附地黄丸。 二诊：（2月17日）上午患者诉，前药服后不甚效。现午后，全身冷极，足尤甚。查其舌体胖大，舌苔白厚腻。诊为：脾肾阳虚，水湿内停。以甘草、干姜、茯苓、白术、苍术、附片，治之。 三诊：（2月17日）晚上患者诉，前方服后，全身发热，汗出，身冷随之而解。但是晚上，小便频数，十余次，大便不通，且小腹胀痛，小便点滴难出。诊为：水湿内停，经脉挛急。以五苓散+赤白芍各15g，治之，服后不甚效。仍以五苓散倍白芍60g，并灸大敦、行间等足厥阴肝经等穴治之。灸后二便得通，大便下青黑稀水。 四诊：（2月18日）患者诉，小便又不能通，难解。再灸上穴，以疏达肝气。灸后腹胀减，小便得出。午后诉中脘痞满，气上冲，仍以五苓散去白芍，一剂。 五诊：（2月19日）患者诉，服后诸症不减，现增中脘痞满，食水难下，口渴，欲热饮，舌苔满口白腻，口中腥臭，左脉沉稍弱，右脉沉滑有力，思之本是标准之五苓散证，但服后舌苔一直不退，是阳气大虚，非附片不足以振奋阳气。 处方：苍术15g，厚朴10g，陈皮10g，炙甘草6g，桂枝15g，茯苓12g，猪苓12g，干姜60g，附片(另包)120g，一剂。 中午及下午四时各服一次，服后精神转好，腹不痛，痞满得消，略思食。吾欲急进以为功，嘱患者晚9点50分再服一次。 六诊：（2月19日）晨诉，昨夜腹“空转”，二便频，去厕所则无所解，似绞痛，周身皮肤发麻，凌晨三点左右解黑溏便少许，似有茶叶状等不化之食，遂安。头、肩冷痛，昨夜周身发热，肤痛，犹如睡钉子床，舌苔仍白，舌体胖，舌质稍红，不似前几日之纯白；晨食菜粥一碗觉甚香、有味，前二日则食难下。 为何昨夜腹“空转”、二便频急？是药之过？余以为是阳气发动，祛除寒湿之痼积而然，非药之过也！然厚朴、陈皮之行气，附片之通经直窜，确也有此能。但今日，舌苔仍白，体仍胖大，且昨晚解溏便后得安，药之效力引发阳气走窜当为上解，今日之治仍守原方，附片减量，缓进，少佐甘味，以缓附子之急迫。 治疗：继续前方，附片、干姜减半，只服二次，舌苔毫无进退，食不能进。 六诊：（2月20日）前方服后，舌苔仍然毫无进退，舌苔不变，神情萎靡。治以温阳潜纳，方：炙甘草30g，附片15g，干姜15g，肉桂10g。一剂。（编者按：原文中诊次排序有误） 七诊：（2月21日）患者诉，昨晚1点半头痛如锥刺、全身发热、口渴、脉略数，但头冷痛，频喝滚热之水，至三点痛减，热渐退。早餐饮食稍进，上午仍解黑稀大便，头痛也减，舌苔减退，守方。 八诊：（2月22日）患者诉：昼较安，但晚上自觉潮热，心悸，口渴甚，喝水甚多，神疲纳差，脉细滑略数，舌苔白腻。诊为：气阴两虚。处方：生脉散。 九诊：（2月23日）患者诉：前方服后口渴、心悸略减，余症毫无变化，舌苔仍然白腻。予砂半理中汤加石斛、沙参、五味子等。 十诊：（2月24日）患者诉，诸症毫无进退。全力滋阴，沙参、熟地大剂煎服，同时予以绿豆汤，雪梨等。 十一诊：（2月25日）患者诉，诸症毫无进退。夜仍渴，饮水多，发潮热，汗出，烦、齿痛，脉仍细滑。余以为此是消渴之上消也。加减一阴煎治之。 处方：石膏50g，知母15g，生地15g，熟地10g，白芍12g，炙甘草6g，苍术10g，牛膝10g，二剂。 十二诊：（2月27日）服上方之后，毫无进展，病人夜发热、口渴、心中如火焚，夜不能寐，牙痛甚，咀嚼困难，舌苔仍然白腻小滑，舌质淡，舌体淡胖，脉沉滑小数。吾彷徨至极，思之，古人有脉症舍从之说，决心舍舌、脉从症。 处方：黄芩12g，黄连10g，栀子12g，苍术10g，陈皮10g，茯苓12g，甘草3g，豆豉10g。三剂。 十三诊：（3月1日）上方服后齿痛减而夜卧渴稍减，并未出现想象中的中阳衰败，反而神清体复，忽然想到此非温病而何？急读吴又可、薛生白等之著，见古人早已论述温病及湿温均是初起有恶寒，同时舌苔多是白苔。此时醒悟此病从头到尾均是“湿温”之表现。继清热芳香化湿。藿香12g，厚朴5g，半夏10g，茯苓12g，陈皮10g，茯苓12g，薏仁15g，黄芩10g，黄连5g。 十四诊：（3月2日）患者诉：当日晚约十时左右，忽然鼻衄 ，未以为意，嘱冷水敷额，并以冷水浸纱条塞之，夜安。 十五诊：（3月3日）衄止，渴减，然突感耳鸣轰隆响声，同时耳若蒙物，听力减退。衄是湿去热孤，热邪而上扬所致，但湿热仍然未尽，湿邪蒸腾于清窍，而耳蒙也，前方加服大黄炭，二剂。 十六诊：（3月6日）仍诉耳蒙，夜卧自觉闻心跳声如擂鼓，时有口渴，苔仍白腻，脉沉不数。诊：阳气亏虚，水湿不化。方：藿香12g，佩兰12g，陈皮10g，茯苓10g，苍术10g，附片(先煎)60g，白蔻10g，砂仁10g。三剂。 十七诊：（3月9日）诸症俱退，嘱勿服药。 讨论 此则案例，治疗过程十分曲折，耐人深思。从一诊到七诊是以温阳除湿为主。首先在一诊时受患者素体阳虚的影响，没有认真的望闻问切，凭借一般的经验，老年人夜尿频多是肾阳虚，故以金匮肾气丸治之；二诊以后是惑于舌体胖大，舌质淡，舌苔白厚腻的表现，以及现在的“扶阳”理论影响，始终未能跳出五苓散的思路。 八诊到十一诊以滋阴为主。八诊以后是手忙脚乱，黔驴技穷，江郎才尽，不知如何是好，只得胡乱的按照症状进行治疗。效果显而易见，不仅不能减轻，反而增加牙痛等症状，此治可以为古人云：“药不投方，要用船装”下一个很好的注解。 十二诊到十五诊以苦寒清热，芳香化湿为主；十二诊以后辨证准确，处方无差，故效若桴鼓，辨证正确的主要原因是跳出了“伤寒”的范畴。对“舌体胖大，舌质淡，舌苔白厚腻”认识到并不是绝对的“阳虚”表现，湿温病中也可以出现，回归温病理论解决问题。 十六诊以温阳芳香化湿燥湿为主。此是热尽而湿不退，患者的本虚，阳气亏虚，水湿停留，表现无疑。 从一诊到十一诊均是误诊，到十二诊以后才步人正确的治疗轨道。 为什么此例从一诊到十一诊都误诊，毫无效果？ 第一个原因是对《伤寒论》及“扶阳派”的理论片面理解，偏之又偏。 第二个原因是以证为纲对疾病进行治疗。认病不清，对疾病没有全局性把握。如果此次治疗先辨病，疾病最初的诊断应该是“淋证”，在确立淋证之后，再考虑证候，应该不至于出现这么大的误差。最初的证候可能是“八正散”证，误也！误也！所以在一温、再温之下，变证百出。另外，把舌苔的白腻、舌体胖大作为了唯一的诊断标准，忽略了望闻问切四诊合参。 第三个原因：中医诊断自身的局限性。传统中医学对疾病的诊断虽然有简单易行，不必依靠太多的仪器检查的优点，但是对复杂疾病的内涵往往揭示不清（编者按：观点有待商榷），初学者很容易犯错误，也就是误诊。 综上所述，从这则案例中的讨论中，我们只是从传统中医的角度来评价这个案例的诊疗过程。如果从现代医学角度来讨论的话，我们可能会发现更多的失误。例如：此例患者如果最初应该去查一个小便常规、血常规、肾脏B超等以明确诊断。该患者很有可能是“尿路感染”，因为有典型的尿频、尿急症状。 由此可见，目前中医误诊学研究严重滞后，“如何开展中医误诊学”的深入研究是中医诊断面临的一个新挑战，也是中医发展的需要。在中医学自身发展的过程中，中医绝大部分医案记载的是成功案例，很少记载失败案例，因此传统的资源较少。而现在由于医患关系紧张，中医的诊断和疗效均缺乏大家公认的标准，中医失败案例少有报道。 现代的中医院校教育和中医临床医生普遍存在对误诊学认识不足，中医医生几乎在学校教育中没有受到过如何面对误诊、如何处理误诊的训练，所以在临床工作中难免会遇到各种失败的问题。这样又大大挫伤了医生对中医学的热情，严重影响了中医诊治水平的提高，阻碍了中医学的发展。 因此，如何建立符合中医自身特点的，同时又被西医学认可的诊疗评价系统，这是中医误诊学发展的基础。在此基础之上逐步建立中医误诊学，这将对中医事业的发展起到很好的促进作用。 讲座实录：余秋平全面讲解《伤寒论》少阳病（下） 柴胡加龙骨牡蛎汤条文讲解 伤寒论第107条，“伤寒八九日”，你看，张仲景提伤寒前面说的很清楚，264条，“少阳中风两耳无所闻，胸中满而烦，不可吐下，吐下则继而惊。”多少日，不是拘泥于内经的一日太阳二日阳明三日少阳，四日太阴五日少阴六日厥阴。而是，不管多少日，见到什么证？就按什么病辨证、说病在什么经，不拘泥于时日。“下之，胸满烦惊，谵语”。胸满闷说明邪陷少阳，也可以说，邪陷少阳三焦经。胸满，心烦，惊恐，惊悸，谵语，就是说明开始说胡话了。“小便不利，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。 前面我们讲了少阳证是不能用下法的。前面我们讲过“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。吐下以后就容易出现悸和惊。心烦，惊恐，心悸，谵语，据这些都是精神方面的问题，出现精神神经症状。“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。说明问题在哪里？不管是发汗，还是吐下伤了胃，伤了胃就容易出现什么问题呢？烦惊谵语，心烦惊恐惊悸谵语，会出现精神神经症状，这是什么原因造成的？少阳证为什么不能吐下发汗呢？发汗为什么会出现这些问题？张仲景说，此属胃，伤了胃。伤了胃就有个毛病，伤了胃就容易出现胃虚，停痰生饮，那么肝胆经的这个火啊，肝木胆木本身就容易克脾犯胃，胃一虚，它抑制了，容易造成胃里面的痰浊变得黏稠，这种痰火风火上逆，本身火性上炎，痰火上逆扰心，就会出现心烦，出现惊恐惊悸说胡话，痰浊上蒙心窍，扰心出现心烦谵语，惊恐心慌心悸胸闷。 另外小便不利说明什么问题啊？少阳三焦不利。出现这个问题，火往上面走，阳气郁三焦不通畅。三焦不通畅说明小柴胡汤不仅是少阳胆经的方，也是少阳三焦经的方，少阳三焦一通畅了之后啊，上焦通畅胸闷缓解，中焦通畅胃和；下焦通畅，大小便通畅。三焦在温病里面辨三焦怎么辨呢？胸膈以上的症状叫上焦；胃脘，脐腹这个部位的症状，叫中焦；二便叫下焦。这样以部位分上中下三焦。以这个病人来说，上焦有胸满；中焦主要胃不和，他可能有恶心呕吐啊，可能会有这些症状，中焦主要是痰浊，胃虚生痰，被肝胆经的风火搅上去了，扰心，蒙蔽心窍，有这个趋势，多半出现精神神经症状，一般很少出现昏迷。都是心烦呢、失眠惊恐、易受惊吓、癫痫狂躁啊，这些症状，以热证多，偏阳证的多。 柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用—兼谈铅丹 这个方子临床用得非常多。比如说心脏病频发心律失常早搏；冠心病可以用；用于失眠焦虑症；精神抑郁症，偏阳证的有痰火的可以用。出现癫痫的病人也可以用；小孩抽动秽语综合征这个方有特效，但也是偏阳证的有效果，偏阴证的不能用这个方。所以，这个方，是肝胆经的风火夹痰浊上扰出现了心率失常、冠心病，高血压、失眠、焦虑症，精神障碍的病人、癫痫的病人，效果特别好。那么我的体会，治疗癫痫有特效显效，这其中有个特别关键的药。所以我们学中医学伤寒论那个少见的药，他为什么加进去？这个药一般都有特效。但是，有个问题啊，这些药因为少用比如说铅丹，一是说它有毒，第二，他不常被用。把它去了之后啊这个方子也有效，但是很难有速效特效的特点。 这个方，它一个关键是胃已虚，所以张仲景说此属胃，就是说这种病在里面很重要，出现精神障碍，是有胃虚停痰的情况，胃火重狂躁为主；胃火不重痰浊重以癫为主、静为主。痰为主分两种情况，总之都是胃虚有痰浊在临床上是很多见。 你看它的组方最大的关键是铅丹，核心的核心是铅丹。铅丹这个药就是铅粉、红丹，它不是铅。铅丹这个药也不是说它没有毒，有非常微小的毒，它不溶于水，但是煎了之后非常细，达到一定治疗效果。铅是有毒的，铅过去叫做黑锡丹，黑锡丹是对重度哮喘喘脱的病人有特效，那真正就是用铅粉做的，它是铅跟硫磺一起熬，熬了之后。用那个新做的大铁瓢，烧，烧红之后把锡壶丢进去，锡就是铅，把雄磺放进去一起熬，结成块之后，放一宿，冷了之后去火毒，再把它碾成粉，再加入肉桂茴香，补骨脂肉豆蔻，补肾的一些药，黑附片温阳的，这些药放进去，一起做成叫黑锡丹。那个严格从西医讲是有毒的。但它对喘脱救命是非常好的，肾阴虚肾阳虚喘脱的病人、痰多呼噜呼噜响，上实下虚，这样的病人它是特管用的。 我们这儿用的铅丹，和那个还不同，这个铅是氧化了的，四氧化三铅，是那个氧化剂，这个药有几个大的特效，在这里面主要是泻火降火，有镇静，安神的效果。第二个，它可以坠痰，少量它可以止吐，大量就可以用涌吐黏痰黏涎。第三个它有杀虫作用。很重要的一个作用是镇静安神。对精神狂躁的病人、焦虑烦躁的病人有特效，它有泻火的作用。有泻火、有化痰、有去腐生肌作用，外用在湿疮、疮疹有特效。 这个药是关键的药，用和不用两重天。它用多大的量呢？用的是1.5两，相当于现在的4.5克，如果按古人来说一两等于7.8克，用8、9克也行，如果按小量来说大致就是4.5克，但是古人也有用到1.5克的也有用到9克左右，总之，这个药是一个关键性的药。没有它很难有神奇效果。但是如果没有到了癫和狂的程度，用其他的如生铁落也有效果，不是没有效果，不用也有效果。这个方是一个非常神奇的方。这个方在临床用的很多。有高血压的有冠心病的、有焦虑的有癫痫的，还有就是心律失常的，这个方子都很好用。只要符合肝胆郁火夹痰浊扰心上扰的都有特效，你只要以这个为辨证要点，大便结不结不作为主要辨证要点，不一定出现阳明证，以精神神经症状为主，有阳证痰火的都管用。关键是用铅丹，少点是用1.5克，我一般是用3克，张仲景是用4.5克，3克到6克左右，大致都管用，不包煎。 我曾经在厦门中医院治疗癫痫的小孩，我原先是用它来治疗失眠，治完以后，发现好大的一部分病人来，病人来了之后，有一部分是精神病人也来。如果是肝胆火的病人，这个方子特别好用。但是我们要动员病人停西药，西药用了之后病人呆呆傻傻的。你要花一点时间给病人讲一讲，大致这些病人都有一个精神受刺激的病史。 病案分析—狂躁证 我记得有一个小孩15岁，其实哪有什么太大问题啊，15岁，他就是有个手淫史，手淫之后，造成肾虚，他从网上看到，网上讲了，后来他精神上就有些狂躁，后来我单独把他和他父亲叫出来，讲一讲。我和他说这很正常啊！男的里面70%都有。他说他有非常大的负罪感，造成精神出现问题了。后来讲了之后他一颗心就放下来。另外就吃药，很快就好了。而且小孩抽动秽语综合征也用这个方。另外病久了的病人，我一般要加养肝的药。这个方子没有加养肝，他都是实证治。 铅丹的替代品 这个方主要是铅丹和大黄，大黄后下，只一两开（一两沸），一两开就是泻的力量很强，泄痰泻火，起到一个镇定的作用。另外大黄和铅丹放在一起，还有一个好处，就是不容易大便秘结。另外少量的铅，吸收进去，它也有排铅的作用，所以不必顾虑他会不会铅中毒。没有。一般按照它的剂量用不太可能。从这个方，进一步验证经方的量的关系。到底一两是多大剂量？应该说不会是15.629和13.9，应该顶多就是7.8克，这是我的体会。 我们也曾试验过用金戒指代替铅丹，拿个金戒指掉在里面，也有效果，但是慢一些。金戒指还有生铁落、珍珠母只有镇静效果，没有坠痰作用，痰是他发病的很重要的原因，这里面有半夏生姜化痰、龙骨牡蛎化痰宁心，但是核心的药是铅丹，但是很多医生，没有经验嘛，就会把这个药去掉。如果没有精神症状的人去了也不会有太大的差别。 我的体会如果是用常山也可以，也有很好的坠痰作用，这里面主要的是截痰，截痰才能断病根，截不了痰断不了病根儿。那个癫痫的病人，小孩高烧之后癫痫，也是要用它，关键是它有坠痰的作用，另外它本身有镇静安神的作用。第三点，它（常山）应该没什么毒。一般铅丹入煎剂，用布包煎，用布包煎可以防止它有少量的沉淀物喝进去，防止铅中毒。煎剂并没有溶出多少的铅。 病案分析--心律失常 这个方子临床用多了，比如说心律失常。有个病例，是我同学的父亲，高血压冠心病。他的父亲做了肛瘘手术，术后感染，并出现典型的胸闷心烦失眠，容易出现惊吓惊恐，口干口苦血压高，脉弦滑有力。就开这个方子，但是没用铅丹，没有铅丹，一样效果很好，因为他不是以精神症状为主，如果是癫狂，这些顽固性疾病，他都有痰浊阻塞，你不用特效坠痰的药，不会有特效。 再谈铅丹及其替代品 所以我认为这个方子的核心，就是铅丹的特色。另外，因为他胃虚，所以用人参。另外小柴胡汤加苓桂大黄龙骨牡蛎，但是独独去了甘草，这个方子必须去甘草，不去甘草好不快。这个方子就是要一鼓作气，把痰火一清、把痰坠者清出去，加甘草缓，这个病就缠绵难愈，不容易好。所以核心去甘草。所以这个方子有两个关键，一个关键去甘草，一个关键加铅丹。所以你如果要希望这个药发挥缓慢的作用，不伤正就加甘草，或者让这个药性留得持久一点。如果让病邪去的快，倒去老巢，你就不能用甘草，他的病邪有时出不来、好不快。这个方运用的关键要点就是两点，其他没什么，大黄后下，不要煮的太久，不管有没有便秘。没有铅丹，常山或者蜀漆可以用来替代，也可以尝试用明矾，明矾有化痰作用，但是也不是都有效，皂角也可试。 铅丹是铅的氧化剂，四氧化三铅，一种就是烧嘛，烧红了以后就自己氧化了。工业上也有卖的。也叫黄丹红丹。也叫红粉就是氧化铅。因为说这有毒那有毒，就有没有人用了。实际上，中医自己没有把机制解释清楚。张仲景把铅丹和大黄配在一起，大黄本身就有一种去铅的作用。既发挥了大黄的作用，降颅压降血压、降痰火，降火的作用，同时也防止吸收少量的铅丹，他就不会中毒。这个方子对于儿科，小儿患有抽动秽语综合征的，效果特别好。多半是什么情况呢？感冒之后没有好，伤了胃，胃虚停痰；肝木是风火之脏吗，肝胆的风火把痰搅上去，出现癫和痫的问题。西医认为是脑子的异常放电。这多半是肝风造成的，肝风夹痰上去了，所以他不老发，定时而发，这都是说明肝胆病变的问题。所以你要搞清楚，伤寒论的一个方子能够治好多病，而不是一个病。只要病机符合都可以用。高血压冠心病，心律失常、焦虑抑郁失眠、癫痫狂躁、小儿抽动秽语综合征，这都可以用。 怎么研究中医 关键是好的中医生太少了，我们要静下心来，钻研学问，研究透了，启发每个人看清楚。每个病人看清楚、看好，不要看多，对自己都是提高。我们现在是含得多嚼不烂。我们要一边教学一边临床，这对临床水平，会有很大的促进提高。讲课的时候，会把平时的经验教训都能想起来。不讲的话条理性不够，这种思考的深度也不够。我们最好是，病房的这种教学，一边教学一边临床。在病房里用方用药，立竿见影，看得着，可以观察。就是这样开两三副药让病人吃，看看效果怎么样？很快还可以调方子，这样容易摸清楚病机规律。看病人的时候，应该是能够静下来，摸脉的时候，浮中沉寸关尺，反复揣摩，应该是能够摸清楚。我们有的时候是因为心气浮躁，浮中沉都没有仔细的摸到位，所以摸不清楚。另外我们看病的时候，有时候会有一种先入为主的倾向。把先前的经验、前面的东西引到那儿去了，应该每次看病都清空清零，所见的脉证再仔细分析，这个才对。我为什么看亲人的病看不好，就是顾虑，顾虑就是先入为主的东西定在那儿，总想如果他是什么什么因素在那儿、如果他是什么时候体质？担心他什么什么情况出现？这就会出现一叶障目，没有心静下来，一点一点的去分析。就是经验，经验就是先入为主。所以我看到病人他要给我分析，我就说先别给我分析，会把医生带到他的路子里。他会认为我是精神因素，或是什么什么因素？听他的分析，你可能就会顺他的路子走下去了，这有很大的问题。你就让病人说自己的症状就行。 还有病人她老是埋怨啊，埋怨就会影响医生。病人一定要心静的如实的跟医生反映自己的症状。有的时候会让病人停几天药，让病人能仔细的观察一下自己的症状，有什么变化也可以写下来，把症状写下来。然后我再看，这样我就有可能重新找到路子。看外感病与内伤病不同，因为内伤病有的时候受多种因素影响，特别是体质的影响，医生看病要尽人力而听天命。 阳旦汤统领四象 入五脏；阴旦汤统领四维方 入六腑 阳旦汤： 桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、人参、黄芪。 功用：这是天下第一神方，治疗一切清阳不升之症状。除了伤寒所言用处之外，凡是感觉寒冷、冷清、心中凄凉、精神抑郁，手足不暖，一服此方有神效。凡是烦躁、烦闷、手足心热，则千万不要服用此方。 释名：冬至一阳生，寒冷到了极点，阳气就悄悄复苏，这是天象，这一方剂正是取“冬至一阳生”之象，当人自觉寒冷到极限，一服此方，立刻复苏。
阴旦汤 柴胡、白芍、半夏、黄芩、党参、生姜、大枣、甘草。 功用：这也是一神方，治疗一切浊阴不降之症状。什么是浊阴不降？干呕， 默默不欲饮食，寒热往来，这三点，只要具备一点，就可以放心使用。 释名：夏至一阴生，热到了极点，阴气就悄悄复苏，这是天象，这一方剂正是 取“夏至一阴生”之象。所以叫阴旦汤。
升清降浊，便是泰。清阳不升，或是浊阴不降，便是否。人体一切疾病，都是起源于清阳不升，或是浊阴不降，彻底明白这两个方剂，就可以明白中医的正确方向。 阳旦汤统领四象，入五脏，主吸收之疾病。 四象就是青龙、白虎、朱雀、玄武。 青龙汤，应于春之象，治疗卫气不宣。 朱雀汤，应于夏之象，《伤寒论》里叫做黄连阿胶汤，治疗营气不足。 白虎汤，应于秋之象，治疗宗气太过。 玄武汤，应于冬之象，《伤寒论》里叫做真武汤，治疗元气不振。
阴旦汤统领四维方，入六腑，主排泄之疾病。 四象是正，四维是斜。 四维方分别是： 天后汤：《伤寒论》里叫做旋覆代赭汤，治胃气不降。 勾陈汤：类似现在的八正散，治疗尿路不通。 腾蛇汤：《伤寒论》里叫做大承气汤，治疗肠道不通。 咸池汤：《伤寒论》里叫做桃花汤，回气固涩之剂。 这十个方剂，拟代周天之象，专治天行（外感寒热）之病。细究其中道理，然后才能明白中医组方原理。 看过《汤液经》，再看现代中医的方剂学，真的是一塌糊涂。 桑景武用真武汤治疗糖尿病的经验 桑景武(1912—1993)，长春市名中医。桑氏在长期临床实践中，对消渴的治疗颇有心得，笔者记述了桑氏对消渴的理论认识与临床治疗，以促同道共同进步。小编整理如下： 在长期的临床实践中，桑氏注意到很多消渴病人，久施养阴清燥之品罔效。细审其证，确无阴虚之明证。虽口渴无舌红少津，反多舌淡齿痕、苔滑之象，且每多阳衰诸症。其口渴者乃因肾阳虚衰，气化失职，气不化津，津不上达所致；有降无升，故小便清长；脾不散精，精微不布，随小便排出，故多食善饥。于此，仲景《金匿要略》已见端倪：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以药测证，显系肾阳虚衰，不能蒸腾律液，气虚不能化气摄水，温肾健脾以化饮，消除致渴之源。 【桑氏对消渴的理论认识】 桑氏认为救治肾阳虚衰，未过仲景真武，在《伤寒论》太阳病篇用于治太阳病误汗，传入少阴，乃为救误而设；少阴病篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化。气不化则津不行，津不行则渴不止。阳回则津回，津生则热除。方用大辛大热之附子，温肾助阳化气；茯苓、白术健脾渗湿，白芍敛阴和阳，生姜味辛性温，既可协附子温肾化气，又能助苓术健脾和中，共奏温和化气之功。可谓不生津而津自回，不滋阴而明自充，初学者实难领悟，细细研揣则回味无穷。 阳气者，身之瑰宝也．阳生则草木以荣，阳衰则草木凋萎。对于年过不惑，多病体衰之人尤须刻意调养，阴津精血再生较易，其阳气耗损却难恢复，故助阳则阳生阴长，精血自沛；伐阳则阴盛阳殁，气乃消亡。消渴者燥热为标，阳虚为本，为其病机之眼目，知此者鲜矣。即用肾气丸者。亦思过之半矣。更况一见口渴，多投清滋之品，以阴抑阳，阴阳格拒，上热下寒，寒热交错，必致阳衰阴凝。 气是人身之本，凡病皆因正气衰馁引起，奈世人不恒风寒以护卫气，节生冷以护胃气，谨房事以护肾气，戒怒郁以护肝气，坐令正气伐伤而致诸疾蜂起。消渴病大多有气虚之证，如四肢乏力，懈怠，不耐疲劳，少气懒言，面色恍白，头晕耳鸣，心悸气短，舌淡苔滑腻，有齿痕，脉沉细无力等症。故无论内伤、外感必是“气虚乃病”。所以治疗上总要审寒热之真伪，辨虚实之异性，以护养正气为要。 清·柯琴认为真武汤有“壮元阳以消阴霸，逐疏垢以清水源”之功，桑氏取真武温肾阳以化气，利水湿以止渴。
桑氏体会用量过小则杯水车薪，无济于事。附子，用量多在20g以上，最多用到50g，方可奏效。茯苓、白术亦多在50g至100g。经方无需有大的增减，对于阳虚而阴竭者，需配人参，气阴双补，乃克有济。配伍适宜，效果方佳，神而明之，存乎于人。桑氏于临证中，凡消渴无明显热证，舌不红者，皆以真武汤治之。
【桑氏医案选】 【例1】 王某。男性，36岁。曾因口渴多饮在某医院查空腹血糖10．32mmol／L(186nlg／d1)，尿糖(十十十)。诊断为“糖尿病”，口服各种降糖药，并求中医治疗，病情时好时坏，1983年10月求余诊治。患者面色光白，精神不振，头晕目眩。口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频，腰膝冷痛、阳痿，气短懒言、脉沉细无力，舌苔白腻质淡。查空腹血糖15．26mmol／L(275mg／d1)，尿糖(十十十)。 此属气虚肾亏之证，治宜益气温阳，方用真武汤： 【按】本患者口渴欲饮，夜间尤甚乃肾气不足，命门火衰，气不化律，津不上朝所致，故用温肾益气壮阳之法。如不加洞察，沿用常法，妄用寒凉则谬之千里。正如《医门法律》所言：“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火消，犹不知反，渐成肿满不效，医之罪也。”
【例2】 于某，女性，23岁。1979年患糖尿病，住本市某医院治疗，曾用降糖灵及中药治疗1个月，出院时空腹血糖10．55mmol/l(190mg／d1)，尿糖(十十)，出院后由于不能控制饮食，过于劳累，病情逐渐加重，消瘦，盗汗，胸片诊断：“浸润型肺结核”。于l981年4月来诊，面色苍白，两颧发红，精神疲惫，气短乏力．动则尤甚，心悸头晕，口渴多次，纳差，大便稀溏，下肢微肿，舌淡红苔薄白，脉细数，查空腹血糖8．88mmol／L(160mg／d1)，尿糖(十十十)。
此属肾气虚衰，命门之火不足，治宜温肾壮阳，化气益肺。方选真武汤加减： 二诊：患者仍咳嗽胸闷，心悸气短，其余诸症皆消，查空腹血糖4．44mmol／L(80mg／d1)，尿糖正常，脉沉细，此宜益气健脾，温肺养阴以善其后。取逍遥散加味：柴胡15g 白芍40g 当归l5g 白术15g 黄芪50g 五味子15g 山茱萸20g 枸杞子20g 附子20g 龙牡各20g 玄参30g。守方服20余剂，查空腹血糖正常，尿糖正常。胸片：肺部阴影缩小，自觉一切正常，嘱停服上药，服金匿肾气九1个月巩固疗效。 【按】本患者口渴多饮，纳差，大便稀溏，下肢浮肿为肾气虚弱，命门火衰；两颧发红，咳嗽盗汗为虚火上浮。若见渴止渴，实为南辕北辙，故治以温肾益气壮阳之品，选用黄芪、附子益气壮阳，化气生津，茯苓、白芍健脾益阴，桂枝、细辛通阳化气，引药人肾。逍遥散加味舒肝健脾调肺益气，龙牡沉潜固阴，以使阴平阳秘，三焦通利，病体痊愈。
【例3】 宗某，女性，47岁。患糖尿病13年，于1975年、1981年曾2次住院治疗，症状有所改善。l983年3月请余诊治。患者面色萎黄，全身乏力，善饥多食口渴多饮，尿频口甜，四肢逆冷。脉沉无力，舌苔白腻，舌质淡，查空腹血糖17．54mmol／L(316mg／dI)，尿糖(十十十)。 辨证为脾肾阳虚之证，急救其阳。真武汤合四逆汤加减： 服上药2剂口渴大减，四肢得温，诸症改善，效不更方，连服4剂，空腹血糖4．44mmol/l(80mg／d1)，尿糖正常。后以金匮肾气丸口服1个月。随仿3年末见病情反复。 【按】仲景在太阳篇用真武汤治疗太阳病误汗，转入少阴，乃为救误而设；少阴篇则用于治疗肾阳衰微，水气不化，阳衰而不用四逆，缘于阳虚挟水，水盛而重用温阳，本于肾中阳微，故用真武温阳利水而收功。本例病人久病体衰，肾气亏馁，气不化津，津凝液敛，而表现为一派津液不布之证。方用大辛大热之附子温肾助阳，化气布津。茯苓、白术健脾运湿，白芍敛阴和阳，干姜味辛入气分，可协附子温肾化气。由此可见消渴非皆燥热，每属饮证。 四逆汤内妇科应用 陆渊雷 四逆汤之文见于《伤寒论》的太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病、霍乱病等篇并见于《金匮要略》的“呕吐哕下利病脉证治第十七”中。原方参附回阳祛寒，干姜温中散寒，甘草和中益气，合之能回阳救逆，主治三阴伤寒，太阳病误汗亡阳，吐利腹痛，四肢厥逆，脉沉或微细者。陆氏认为“仲景于亡阳虚脱之证，必用生附子配干姜，甚或依证更配以人参”，“四逆汤为强心主剂”，“今之生附子皆用盐渍，饱含水分，一枚约重今秤八钱至一两，大者乃至二两许，则四逆汤每服当用生附子四钱至一两，干姜半至三钱。时医但用淡附子、淡干姜，几经浸淡，等于药滓，用量又仅数分，苟遇四逆证，惟有坐以待毙耳。”又谓“干姜与附子俱为纯阳大热大药，俱参使机能亢进。惟附子之效遍于全身，干姜之效限于局部，其主效在温运消化管而兼及于肺。故肺寒、胃寒、肠寒者，用干姜；心脏衰弱，细胞之生活力退减者，用附子”，“仲景于阳虚证，心脏衰弱不甚者，则用炮附子，量亦不大”，“至于镇痛，乃用大量炮熟附子”。据此陆氏将四逆汤不仅用于外感伤寒，还广泛地用于内科杂病与妇科病。如对患有心悸胸闷，纳呆，脉迟细，舌苔淡白，属心脏衰弱者，四逆汤加别直参(朝鲜人参)、白术、茯苓等补气之品，以温阳补气；若心悸易醒，脉细弱而有歇止，舌苔如常，四逆汤合生脉饮及平肝安神之品，以补气养阴安神。至于咳嗽气喘，日久阳虚脉弱，陆氏常以四逆汤加参须、蛤蚧尾(二味加煎冲)及化痰止咳之药，以扶正祛邪。对于中焦脾胃之病，凡脾胃虚寒，腹胀暖气，消化不良，口腻苔垢，脉微弱，合旋覆代赭汤化裁；若见洞泄肢冷，完谷不化，腹背寒，肠鸣腹痛，脉迟细，则合四君子汤加减，以温补脾肾。慢性肾炎阳虚水泛，手足浮肿，腰背酸痛，脉弱苔白者，四逆汤加桂枝、泽泻、猪苓等，以行气利水。附子能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引阳血药入血分，以滋养不足之真阳；以白术为佐，为除寒湿之圣药。对于周身风湿疼痛，伴消化不良，脉细苔薄者，陆氏以四逆汤合白术、蕲蛇、全蝎、米仁、羌活、独活等同用。阳虚盗汗脉迟者，四逆汤加益气敛汗药。妇人月经不调，量少而色黯红，形寒目眩，腹痛脉迟苔薄，四逆汤合四君、四物出入。陆氏依据病证化裁，效如桴鼓。 如治苏某，年39岁。初诊，病喘咳十年，本来秋发春瘥，去年霍乱、伤寒后，终年不瘥。剧咳气不足息，脉数弱，舌色平，能食，但人瘦。 黑附子9g干姜4.5g，炙甘草2.4g，人参须(煎冲)6g 云茯苓9g，杏仁9g 炙紫菀9g，山茱萸肉4.5g 五味子2.4g， 二诊：喘促稍减，咳亦减，脉稍起，舌仍虚，总之心脏稍好转，属慢支气管炎无除根之法也。 患者半月前右上腹疼痛，胀满不适，口苦，不思饮食，渐至全身皮肤发黄。曾在某西医医院输液及中药治疗（用药不详），病情加重，下肢浮肿。遂来余处求治。原经治医院检查资料彩超示：胆囊未探及；胆总管结石伴扩张，胆总管上段内径1.2厘米，查见多个强回声团伴淡声影，最大约1.1厘米;右肝内胆管内径约0.7厘米，内见多个强回声堆积，最大约0.8厘米;脾大（脾门厚5.4厘米），脾静脉增宽（0.8厘米）；腹腔积液（4.7厘米）。血液生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）1143 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 462 U/L，γ-谷氨酰氨基转移酶（GGT）1410U/L,总胆红素（TBIL）108.7μmol/L，直接胆红素(DBIL)82.4μmo1/L，间接胆红素(IBIL)26.3μmoI/L。3年前曾行胆囊切除术。 刻诊： 西医诊断：胆总管及肝内胆管结石嵌顿;阻塞性黄疸伴肝功损害;胆汁性肝硬化。 中医诊断：黄疸（阳黄）。证系湿热蕴阻，胆腑瘀结，上郁下闭。 方药：治用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。柴胡20克，黄芩15克，白芍20克，枳实10克，法半夏10克，大黄（后下）15克，芒硝20克 (后下)，栀子（炒）10克，茵陈（先煎）50克，虎枝20克，鸡内金20克，金钱草30克，大枣10克。以水2000毫升，先煮茵陈至1500毫升，再入余药（大黄，芒硝后下），煎取800毫升，每服200毫升，日3～4次/剂，5剂。服药期间病情如有变化，嘱患者家属及时报告。 二诊（2013年10月18日）： 黄芩10克，黄连10克，大黄15克，柴胡15克，枳实10克，白芍20克，法半夏10克，栀子（炒）10克，茵陈（先煎）30克，虎杖20克，鸡内金15克，金钱草30克，木香6克，大枣10克。方中黄芩、黄连、大黄三味，用沸水浸泡取汁约300毫升。余药煎法同前，取汁800毫升，再加入浸泡之药汁，日3次/剂，5剂。 三诊（2013年10月28日）： 诊查所见： 王氏连朴饮加减。黄连10克，厚朴15克，栀子（炒）10克，法半夏6克，芦根30克，西洋参20克，虎枝20克，石菖蒲6克，茵陈（先煎）30克，金钱草30克，鸡内金15克。水煎服，2日1剂，5剂。 四诊（2013年11月4日）： 东垣升阳益胃汤加减，兼用《金匮》硝石矾石散口服。人参15克，黄芪20克，白术10克，法半夏10克，陈皮6克，茯苓10克，泽泻10克，黄连10克，防风6克，制附片10克，紫河车（研服）20克，柴胡10克，白芍20克，茵陈15克，鸡内金15克，炙甘草6克。水煎服，2日1剂，5剂。另予硝石30克，矾石20克，混合研末。每用3克，大麦粥汁调和，晨服1次。 五诊（2013年11月15日）： 诊查所见： 按：
肝内胆管结石是指左、右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石形成。常与肝外胆管结石并存，亦可单独存在。发生梗阻后，可诱发局部感染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。其临床表现除具肝外胆管结石的症状外，肝区及同侧胸背部常有深在性持续胀痛。即使肝外胆管结石已经排出，黄疸减退，但这种症状仍可持续存在。故本例患者胆总管结石排出后，仍见右上腹持续疼痛胀满，即与肝内胆管结石有关。患者迭经苦寒攻下，脾肾已虚，湿浊瘀阻，证转阴黄，治宜缓图。回顾本病初诊之时，因胆总管结石嵌顿，腹痛呕恶不止，面目俱黄，虽见额色棕黑，未予警觉。及至胆总管结石排出后，黄疸腹痛减轻，额上黑色不去，更见神疲畏寒，大便溏薄及手足心热诸症，联想到本病是否属仲景所言“女劳疸”“黑疸”之病，应与肝内胆管结石相关。《金匮要略》黄疸病篇云：“黄疸病，日晡所发热，而反恶寒。此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。……大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治。硝石矾石散主之”。本例患者，虽为女性，但肾虚内蕴湿热瘀浊，非独男性有之，女性亦可罹患。正如范永升主编《金匮要略》于此段释义云：“女劳疸本自肾虚，因作黑疸者，或因失治误治，或因强力劳作，调摄不当，均可变成黑疸。……必以手足心热，额上黑，畏寒等肾虚症状较为突出”。
故本例患者于第四次就诊后用药，皆为肝脾肾同治，寓攻于补。用东垣升阳益胃汤加减，补脾益气，温肾固精，除湿清热;兼用硝石矾石散消瘀逐浊，平旦与服，以大麦粥调服，顾护胃气。平旦为肝旺之时，服药效果最佳。《素问·脏气法时论篇》谓：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。平旦木旺，精神清爽，得肝气之助，易于攻邪，此时服药，病人对药物引起的不良反应耐受力最强（见张家礼主编《金匮要略》245页）。以此合方而治，药证相宜，终以愈疾。
本病治疗中对复方的选用及某些药物的使用方法亦有所讲究，俾能增效减毒。当其胆总管结石梗阻胆红素及转氨酶急剧升高、肝功损害时，用大柴胡汤合茵陈蒿汤解郁散结、清热利湿、利胆退黄，意在攻邪安正。药量宜重，服之宜急，冀能速达病所。其中茵陈一味，尤须量大而先煎、久煮，方能荡除湿热浊污而退黄取效。考仲景《伤寒论》中茵陈蒿汤诸药之用量，茵陈为6两、栀子14枚、大黄2两，茵陈用量为它药3倍以上，且方后有云，“上三味以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味煮取三升，去滓分三服。”王辉武在《中药临床新用》一书引吴国庆之研究云：“运用茵陈治疗黄疸必须久煎、先煎……一者去其轻扬外散之气，以厚其味，便其专于苦降，不达表而直入里，以利湿热从小便而出，则黄疸去;再者，通过先煮可祛除茵陈的毒性;三者茵陈质轻而量重……若后下必茵陈尚未浸透而他药已煎煮过时。且茵陈的重要成分并不在挥发油内。”
二诊时胁痛已瘥，黄疸渐退，但心下痞未减，此肝胆湿热未尽，邪热壅滞，邪热结于心下，故于大柴胡汤合茵陈蒿汤加减方中，将黄连、黄芩、大黄三味沸水浸泡取汁，是遵仲景大黄黄连泻心汤之法，不煎煮而以沸水浸泡须臾，薄其味而厚其气，散无形之邪热，消心下之痞满。本病后期用药，因患者湿热瘀浊未净而正气已虚，其黄由阳转阴，故于补脾益气、温肾固精的同时，兼服《金匮》硝石矾石散，消瘀逐浊，寓攻于补，气血皆及。方中硝石、矾石二药，皆为矿石，不但碍胃，且易发生不良反应。故用量宜轻，药宜火煅，平旦时与大麦粥调服，以助药力，既护胃气，更利祛邪、防止药物不良反应发生。 当归四逆汤四维药式 方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防桂枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药. 通草：归肺、胃经，清势利水；通乳，用于淋症涩痛；小便不利；水肿；黄疸；湿温病；小便短赤；产后乳少；经闭；带下。 当归四逆汤，中医方剂名。为温里剂，具有温经散寒，养血通脉之功效。主治血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。临床常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。 当归12g，桂枝9g，芍药9g，细辛3g，通草6g，大枣8枚，炙甘草6g。 本方多由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致，治疗以温经散寒，养血通脉为主。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等以活血祛瘀；若兼有水饮呕逆者，加吴茱萸、生姜；若妇女经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可加乌药、茴香、良姜、香附等以理气止痛。 四逆散、四逆汤、当归四逆汤比较三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。 当归四逆汤: 下肢疼痛是临床常见病症，多见于40岁以上人群。患者以双下肢或单下肢疼痛为主，疼痛下至脚尖、上至腰椎处，有剧痛、隐痛、持续性疼痛，部分患者有麻木重感。食欲稍减，大小便无改变。笔者多年应用当归四逆汤加味治疗，效果满意。 基本方：当归15克，细辛2克，木通5克，桂枝20克，白芍15克，大枣12克，甘草6克，川乌30克，草乌30克。腰部疼痛加威灵仙30克，补骨脂15克；痛有灼热感，川乌、草乌减半，加金银花藤60克；游走性疼痛加秦艽20克，防风20克。治疗期间，不服其他任何药物。 病案举例：王某，男，61岁，双下肢剧痛，走路困难，以拐杖支撑，痛以夜间为甚，拄着拐杖在屋内转圈，不能入睡。已在医院住院3天，疼痛如初。来到我处就诊，症见双下肢从膝关节至脚尖剧痛，深至骨内，外达皮肤，食欲稍减，面色暗滞，舌苔白薄而腻，脉沉细。证属寒湿下注，阳气温煦失职，有形之寒湿阻滞经脉。治宜温经散寒、养血通脉，方用当归四逆汤加味：当归15克，桂枝20克，白芍18克，细辛2克，通草15克，甘草6克，大枣15克，川乌30克，草乌30克。水煎服，当晚痛止，亦能入睡。后以本方连服一周，疼痛得止，痊愈离院。 体会：下肢为阳气到达的远端，因受寒湿、风湿等致阳气温煦失职，不能温化有形之邪，留滞经脉，不通则痛。本方当归补血、活血，与芍药合用而补血虚、散血滞，补充阳气之不足；桂枝温经散寒，与细辛合用以散内外之寒邪，加川乌、草乌祛风胜湿，散沉寒痼疾，通经络，疗痹塞，增强止痛效果；通草换木通，意在利湿兼能化热，以防寒湿化热；甘草、大枣益气补脾，脾主四肢，脾健则四肢健。 阴证四逆，手腕背冷，初不面赤，戴阳乃赤，人王部不隐青，头必汗出；阳证烦躁，面赤、知红绛、汗多、渴饮、脉滑；阴证烦躁，郑声无力、肢凉、脉沉微；这是阴证、阳证辨别要点。当阴证阳证昏杂互见的时候，更指出以阴证为重，认为戴北山“通体见有余，一处见不足，从阴证治爱体见不足，一处见有余，从阳证治”之语最扼要。病人见肌肤津润、郑声、蜷卧、额凉、肢冷、其脉迟缓沉软，都是阴证，即使同时见目赤、舌焦等等，切不可误认为阳证，这是阴证紧要关头。 阴证还有一特征，一自利完谷，所下如其所食，绝不消化，杂以黑水，俗名漏底，急用附子，药后能得酣眠，全身有阳和之气，膀胱气化得行，小溲奇长，漏即止，此在生理形能上，也属于伸此绌彼之理。同时指出，得附子回阳之后，若见舌干、恶热、面赤、谵语、数日甚至十余日不大便，漏底之阴证，一变而为府实之阳证，谓之“中阴溜府”。盖阴证用附子，所以引病以阴转阳，阴为脏，阳为府，故曰“中阴溜府”，此种府证，有可用黄龙汤下的，有宜半硫丸通下的。 此外，恽氏在少阴证理中、四逆辈一般挈证之外，更在色脉方面指出阴证垂危特征，为急用附子的依据。如: 1.辨脉: “脉硬有汗”是特征。脉紧无汗，为寒邪在表，属太阳证；脉紧甚理而反汗出，乃少阴亡阳危证(少阴证一般脉微沉细，若脉紧而硬，病更危重)。 2.辨舌: “舌色干枯”是特征。舌色干枯如荔枝壳，色紫棕，如劫津状，为肾阳不能上承，不同于阳证热盛津液受劫的舌色干绛，参合证状，可断为阴证。 3.辨证: “肌肤津润”是特征。舌苔劫津，同时并见四肢冷，头汗见，肌肤津润，为阴证。阳证劫津，肌肤干燥无汗；阴证劫津、肌肤津润汗出，明显可辨。 恽氏认为伤寒少阴证，附子固然可以挽回，然限于脉不乱，面部不肿，气不急，头汗未至发润之候。此四种有其一，即属难治，有其二，便属不治。所以然者，以附子温肾回阳，振奋分泌，必须内在的活力不竭，然后有通假挹注之可能，以上四者，见其二，即是“活力”已竭之证，人力不能回天。因此，他在临床上特别注意亡阳的病机，指出由浅渐深有四步:最初，手腕之背面与手背先冷；进而汗出手腕肤凉，全手皆冷；再进四逆，手冷过肘，足冷过膝；最后，体温外散，肌肤冷，溴汗出。在第一步，为亡阳之机兆，第二步，为亡阳之的证，用附子最有疗效；第三步，亡阳已临危机，急进附子，犹可望机转；若入第四步，则用附子的时机已失，难望挽回了。 浅析《伤寒论》三阴三阳实质 《伤寒论》三阴三阳俗称六经，自其成书以来，有关六经实质的探讨一直是中医学术界研究的热点，也是研究难点，正如恽铁樵《药庵医学丛书·伤寒论研究》云：“伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经。凡谈伤寒者无不于此致力。凡注伤寒者亦无不于此致力……此处不解，全书皆模糊影响，有何医学可言。”可见深入挖掘《伤寒论》三阴三阳实质内涵对于进一步研究仲景学术有重要意义。
历代医家看法不一 有关三阴三阳实质的认识，历代医家看法不一，仁智各现，大致有经络说、脏腑经络说、气化说、六区地面说、六经形层说、八纲说、正邪相争说、证候群说、病理层次说、阴阳消长说、时空说，其中以脏腑经络学说影响较大，全国高等中医药院校规划教材《伤寒学》持此种观点。
《伤寒论》一书本无六经一词，自宋·朱肱首次将《伤寒论》三阴三阳称为“六经”以来，将三阴三阳混同于经络者，不乏人在，如清·汪琥《伤寒论辨证广注》云：“仲景书止分六经，不言手足，其实则合手经两皆病。”汪氏所述有失仲景原意，如《伤寒论》第180条云：“阳明之为病，胃家实是也。”明显指的是胃肠病变，而不是足阳明胃经、手阳明大肠经经脉病变。也有学者指出六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变，是脏腑经络的概括，这种看法也有待商榷，太阴病篇共8个条文，其并无涉及手太阴肺经及肺脏病变，如《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭。”为太阴病篇纲领性条文，主要讲的是脾胃大小肠的病变。
《伤寒论》第7条云：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”指出伤寒病发于正气强盛体质，邪正交争有力，则表现为发热恶寒；病发于正气虚弱体质，正气无力与邪抗争，则表现为无热恶寒。第131条云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”指病发于阳热体质，误用下法，伤寒之邪易化热入里，与体内水饮互结可成结胸病；病发于虚寒体质，误用下法，更伤中阳，外邪入里，中焦气机痞塞可成痞满。可见《伤寒论》中“阴阳”有体质的概念。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然，推其形脏原非一，因从类化故多端。”指六经为病，尽为伤寒变化，但因为人群体质各异，故感受邪气虽一，病情发展、转归也相差甚大。
“三阴三阳系统论”与“三阴三阳体质学说” 笔者导师北京中医药大学东直门医院赵进喜教授潜心研究《伤寒论》多年，结合临床实际提出“三阴三阳系统论”和“三阴三阳体质学说”。 三阴三阳系统论 “三阴三阳系统论”指人体存在六大系统，即太阳系统、阳明系统、少阳系统、太阴系统、少阴系统、厥阴系统，是有别于五脏系统另外一种人体生理功能分类方法。
·太阳系统是人体肌表抵御外邪及调和营卫功能的概括，与肺、督脉、足太阳膀胱经脉相关。 ·阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括，与脾、胃和大、小肠相关。 ·少阳系统是人体调节情志，生发阳气、疏利气机功能的概括，与肝、胆、三焦相关。 ·太阴是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括，与脾、胃和大肠、小肠相关。 ·少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括，与心、肾相关。 ·厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括，与肝、脾、胃、心、肾相关。
三阴三阳体质学说 人体在生理情况下，三阴三阳六系统的功能平衡是相对的，不平衡是绝对的，三阴三阳体质类型是因人体三阴三阳六系统生理功能不平衡所形成的，而相对不平衡的这一系统往往代表了该个体的体质类型，即人群体质可分为太阳体质、21nx.com阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质六个类型。赵进喜教授基于《道德经》“道生一，一生二，二生三，三生万物”的哲学思想，将每种体质根据机体正气强弱和阴阳偏差再分三个亚型，总共十八种类型，使体质分类更加具体，提高了普适性。
·太阳体质可分为卫阳充实、卫阳虚弱、卫阳亢盛之人，卫阳充实之人多体质壮实，腠理致密，机体抗邪能力较强，发病多表现为麻黄汤证；卫阳虚弱之人多体质虚弱，腠理疏松，平素易感，发病多表现为桂枝汤证；卫阳亢盛之人多体质较强，阳气过盛，发病多表现为银翘散证。 ·阳明体质可分胃阳亢盛、胃热阴虚、胃寒气实之人，胃阳亢盛之人多形体肥胖，食欲好，精力充沛，容易大便干，发病多表现为承气汤类证；胃热阴虚之人多形体消瘦，食欲可，容易便秘，发病多表现为麻子仁丸证；胃寒气实之人多怕冷，大便易干或不畅，发病多表现为大黄附子汤证。 ·少阳体质可分少阳气虚、少阳气郁、少阳郁热之人，少阳气虚之人多见体弱女子，形体消瘦，易悲观，发病多表现为逍遥散证；少阳气郁之人多见性格内向，体格一般，发病多表现为小柴胡汤证；少阳郁热之人多体质较强，爱生闷气，有时急躁，大便易干，发病多表现为丹栀逍遥散证。 ·太阴体质可分为脾胃气虚、脾胃阳虚、脾虚湿盛之人，脾胃气虚体质之人多表现为纳少，容易乏力，大便溏，发病多表现为参苓白术散证；脾胃阳虚之人多表现为畏寒，喜热食，发病多表现为理中汤证；脾虚湿盛之人多表现为形体肥胖，虽纳少但体重不减，发病多表现为平胃散证。 ·少阴体质可分为少阴阳虚、少阴阴虚、阴阳俱虚之人，少阴阳虚之人平素多畏寒，口不渴，大便稀，发病易表现为四逆汤证；少阴阴虚之人多形体消瘦，爱思考，容易腰酸，大便干，发病多表现为黄连阿胶汤证；阴阳俱虚之人多禀赋不足，不耐寒热，体质较差，多表现为龟鹿二仙胶证。 ·厥阴体质可分为厥阴肝旺、肝旺阴虚、肝旺阳虚之人，厥阴肝旺之人多体格壮实，急躁易怒，发病易表现为天麻钩藤饮证；肝旺阴虚之人多形体消瘦，容易急躁，口干，发病易表现为滋水清肝饮证；肝旺阳虚之人多平素畏寒，爱发脾气，发病易表现为柴胡桂枝干姜汤证。
综上所述，笔者认为，《伤寒论》三阴三阳的实质有“三阴三阳系统”“三阴三阳体质”之意，三阴三阳辨证实际上为在辨三阴三阳体质及三阴三阳系统病变的基础上再进行辨方证，如此对于《伤寒论》中许多争议较大的条文，迎刃而解。如第276条云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”指太阴体质之人患桂枝汤证，可用汗法治疗。再如吴茱萸汤证缘何在阳明病篇、少阴病篇、厥阴病篇均可见到？阳明体质之人发病容易阳明系统病变，但实际上少阴体质之人、厥阴体质之人发病也可以表现为阳明系统病变，故均可表现为吴茱萸汤证。再如318条四逆散为何可以治疗少阴病？实际上少阴阳虚体质之人，一样可以出现情绪异常，气血瘀滞，故用四逆散疏肝清热，行气活血，但因为是少阴阳虚体质，故加减所用干姜、桂枝、附子、薤白均为温热之品，顾护正气。 乌梅丸的那些妙用，你都了解了吗？ 医圣张仲景的一部《伤寒论》，在中医学史上具有着划时代的意义，不仅总结了前人的医学成就和丰富的实践经验，更有张仲景自己的临床经验，理法方药，面面俱到，为后世留下了宝贵的经验财富。说起方药，便不得不说一说出自该书的乌梅丸了，想知道乌梅丸的“底细”？不妨随着小编一起来看看咯！ 皆云乌梅丸驱蛔治久利，亦从之。而有些医家却言乌梅丸为厥阴篇主方，其意多年不解，后对此下了番功夫，渐有所悟，应用亦有拓宽。 一、乌梅丸的理解《伤寒论》《金匮要略》关于乌梅丸的记述 乌梅丸组成、制法及服法： 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一夜，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧子大。先食，饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食。 1.脏厥与蛔厥的关系 2.寒热错杂形成的机理 3.厥阴病，为何易出现阳气馁弱之脏寒证？ 4.厥阴篇的实质 （2）下利： （3）呕哕： （4）以脉之阴阳判断寒热之进退，散见于全篇。 5.乌梅丸的方义 厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证，治之亦应在温肝的基础上调其寒热，寒热并用，燮理阴阳。所以乌梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、细辛五味热药以温阳，益肝之用；人参益肝气，乌梅、当归补肝之体；连、柏泻其相火内郁之热，遂形成在补肝为主的基础上，寒热并调之方。 乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药，大建中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤之主药，功能回阳救逆；肝肾乃相生关系，子寒未有母不寒者，故方含四逆，亦虚则补其母；当归、桂枝、细辛乃当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而肢厥，以当归四逆汤通阳；芩、连、参、姜、附，寓泻心之意，调其寒热，复中州斡旋之功、升降之职。乌梅丸集数方之功毕于一身，具多种功效，共襄扶阳调寒热，使阴阳臻于和平，故应用广泛。若囿于驱蛔、下利，乃小视其用耳。 因厥阴病的实质是寒热错杂，其演变有寒化热化两途，所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者，有寒热多少之别，故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤；寒化者，有轻重之殊，方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等；热化有白虎、承气、白头翁汤、栀子豉汤等。 二、乌梅丸的应用厥阴病的实质是肝阳馁弱，形成寒热错杂之证，肝阳馁弱，则肝用不及，失其升发、疏泄、条达之性，因而产生广泛的病证。 （一）肝的疏泄功能，主要体现在下列几个方面 1.人的生长壮老已整个生命过程，皆赖肝之春生少阳之气的升发疏泄。犹自然界，只有春之阳气升发，才有夏长、秋收、冬藏。无此阳，则生机萧索，生命过程必将停止、终结。 肝具广泛功能，故肝失舒启、敷和之性，则必然影响上述各项功能，产生广泛病变。而厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂之病变，实为肝病的一小部分，并非肝病之全部。如肝热生风，内窜心包，下汲肾水，入营入血及真阴耗竭等，皆未论及。温病补其不足，实为仲景之功臣。凡肝阳馁弱寒热错杂而产生的上述各项功能失常，皆可用乌梅丸为主治之，因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。 （二）乌梅丸的应用指征 1.脉弦按之减，此即肝馁弱之脉。弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等，只要弦而按之无力，统为肝之阳气馁弱之脉。
经方原方剂量应用临床体会 经方是中医方剂中的经典药方，具有“药少精练、功专力宏”之美誉，《伤寒论》与《金匮要略》中所载的方剂至今仍为医家所推崇。现代使用经方的医案报道及研究甚多，如《经方实验录》一类的经方验案医著至今亦不断出版。但是，大部分医家运用经方均是“灵活加减”，甚少严格按照原方的剂量与比例处方。为了证明“古方能为今用”，笔者近年在临床上作了一些尝试，坚持使用经方原方及原方剂量治病，以期体验经方的本来效果。 1 经方原方与剂量的争议 1.1 关于“原方” 笔者在《经方的理论特点》一文中曾指出：“经方在加减一药甚至相同药物但不同剂量时，就会成为新方……假若临床中一定要称之为经方而与时方作区别，必须要严格按照原方的要求，严格遵从药物组成以及剂量比例。”但实际上，现代临床中很少有中医单纯使用经方原方药物组成，更少有使用原方剂量处方，可是仍自称是使用了经方。且有医者认为“古方不能今用”，强调使用经方必须按病情灵活加减。 因此，本研究所收载的病例，主要以符合原方药物组成并谨遵原书的加减法而处方为目标，以临床运用获效为收录条件，未愈或误治病案亦收录以作为参考对照。 1.2 关于“原方剂量” 近代对于经方药物剂量的衡重折算，已渐有共识，剂量折算应当偏大。代表者如柯雪帆根据文物考古，认为汉代一两当为15.625g；近期研究如范吉平等考证，认为经方一两折合今制约13.8g；而笔者在《经方药量衡重折算刍议》一文中指出，经方药量折算，一两当在今之14～16g的较大剂量范围。这些考证认识，与过去“古之一两，今之一钱（3g）”的说法大相径庭，现在临床实践中亦甚少有医家运用这一较大剂量，形成了理论与实践的鸿沟。 经方的衡重折算，现在普遍认为是较大的重量。例如桂枝三两，按上述一两折合13.8g抑或15.6g计算，则桂枝的量分别为41.4g或46.8g，两者之间只相差5.4g，这一剂量差距，在剂量偏大的情况下，对药物功效影响较低，在临床上可忽略不计。 因此，本研究采取一个简约的方法，以汉代一两约等于15g折算，以便于处方换算计量。另一方面，由于经方每一首方剂的煎服法各异，有“日X服”的不同次数，因此，经方除了药物的“折算量”外，还有“一次量”和“一天量”的不同剂量，本研究强调原方剂量，并讲究原方的煎服法及方后医嘱。 1.3 “原方剂量”并非等于“大量” 现代医家很少使用经方原方剂量的原因，是觉得一两折算15g的方法剂量甚重，实际上并非如此。由于经方一般分多次服用，较多为“日三服”，如桂枝汤中桂枝三两，按3次服计算，则桂枝的一次量为15g，现代不少中医临床处方也基本是这一剂量，不同点是经方的“一天”服用量较多。 另一方面，经方药味数很少，“平均在4.81±2.28；而相较（有学者研究的）现代北京、河南与上海等不同地区的3509个临床处方，药味数平均在15.52±4.16”，若从全方的总剂量来看，现代临床处方的剂量与古代不相上下。 2 经方原方的临床应用 2.1 病案来源与收录时地 本研究收载了笔者亲自诊治的250例经方病案，其中83例是笔者在香港以及中国内陆的亲友，其余167例则是笔者到菲律宾一处偏远农村义诊时的案例。患者的年龄与疾病谱比较宽泛，包括了2岁到86岁的男女患者，主要为内科和妇科疾病，亦有个别儿科、外科病症。 病案收录时间从2005年至2011年，亦是笔者逐渐熟练运用原方的时期。实际上这期间使用经方并不只250例，由于病案记录不全、复诊不完整等因素，使得一些病案难以收载统计。 2.2 药物来源与法规问题 药物来源方面，香港与中国内陆的患者均是开出处方后由患者自行到药店抓药；而在菲律宾的义诊患者，则为赠医施药，由笔者直接从中国购买药物，以确保药物质量。 由于经方原方剂量处方偏大，多远超《中国药典》之规定，难以在一般中医诊所开出处方，故本研究的病案均为免费诊治，医生与患者建立互信关系后，患者自愿接受治疗。每次处方时，均核对原书，以确保方药以及剂量准确。 2.3 疗效评价 由于当前应用原方剂量的医案报道甚少，且单纯研究一首经方不能体现对所有经方原方剂量应用的可行性，故本研究以广泛使用多首经方为目标，而不局限在某方某病，病案所涉及的病种以及所用经方很多，这是对经方原方剂量应用的研究初探，可作为日后进一步临床研究的基础。 在评定疗效时，本研究创制了两项特色评价方法：以“主诉治愈”与“主诉减半”的服药剂数作为疗效判断依据。以患者主诉的治愈或好转与否说明疗效，这是传统中医判断疗效的方法，类似于《灵枢·邪气脏腑病形》篇中“上工十全九、中工十全七、下工十全六”的疗效统计思想。 所谓的“主诉治愈”，是指患者自诉病情完全消失或显效，抑或使用该方取得了阶段性效果，仍有一些兼症未完全消失而改用其他方药或疗法。所谓的“主诉减半”，是指患者自诉病情减轻50%或以上，患者复诊时，笔者刻意询问主诉减轻的百分比程度，以患者自我感觉为准。 2.4 本研究的局限性 本研究并非严谨的科学研究，而属于个人临床体会总结。由于大部分病案是在义诊中获得，只能以短期疗效为收录条件，难以进行治愈后的长期疗效追踪。另外，以患者主诉为疗效判断标准，很大程度上会受到患者的主观性影响，只因笔者能力所限，未能以其他客观指标作为评价方法，这只能在日后的研究中进一步完善。 3 结果统计 3.1 运用经方数量统计 在250例病案之中，一共运用了75首经方，包括《伤寒论》方46首，《金匮要略》方29首。其中部分经方使用频次较多，如桂枝汤及其类方共约有40余例，小柴胡汤及其类方约37例，小建中汤与黄芪建中汤10例，苓桂术甘汤18例，苓甘五味姜辛汤9例，真武汤及其加减法14例，附子汤13例，栝楼薤白白酒汤及其类方8例，当归芍药散10例等。这与笔者所能遇到的病种、用方习惯有关，亦可侧面反映某一类经方较为常用。 个别病案还运用了一般认为功效峻烈之方，如大青龙汤、小青龙汤、麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤、白虎汤、大承气汤、抵当汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等。250例病案之中，有217例只用1首经方，27例先后用了2首经方，5例用了3首经方，1例用了4首经方。 3.2 “主诉治愈”者疗效统计 250例病案中，有238例治愈；10例未完全治愈，或义诊结束未能继续跟踪追访；另有2例误治病案。所有病案之中，基本没有因药物剂量过大而出现不良反应者，只有个别因为药物质量差、炮制不当而见副作用，也有因辨证不准而使病情恶化者。 在238例治愈的病案中，有5例因使用两方以上难以判断效果属谁，另有6例并非使用汤剂，因此只有227例汤剂病案能够统计出一共服用了多少剂数，详见表1。 由表1可以看出，227例中2剂药内治愈者占了六成，5剂药内治愈者约占九成，需用7剂药以上的只占少数。 3.3 “主诉减半”的疗效统计 在前述10例未完全治愈的患者之中，有3例是服药后主诉减半，因此共有230例可作统计，详见表2。 由表2可以看出，230例中服药后2剂内主诉减半者约占八成，3剂内能够使主诉减半的病例占九成多。 但是，由于部分病案无法清晰记录减半剂数，上述数据未能完全反映实况。一些病案中初诊即直接处方两剂药物，患者服药后即愈，未能告知减半服药剂数，则该例病案的减半剂数与治愈剂数等同。因此，实际上1剂即能减半的案例应当更多，部分1剂减半的病案被归纳到2剂减半的案例之中。 3.4 菲律宾义诊病案统计 在250例病案之中，对167例菲律宾义诊病案作了特别统计。这类病案一共分两次义诊：第一次是2010年9月的3周义诊，共149名患者，99%使用经方原方剂量（其中有1名患者另行组方外洗），有82例能收录在案，其余患者未有复诊。82例中有75例完全治愈或显效，7例病情减半未能痊愈。 第二次是2011年7～8月的4周义诊，共169名患者，100%使用经方原方剂量，有85例能收录在案，其余患者未有复诊。85例中有3例未完全治愈，2例误治。另对于未有复诊的患者，进行电话随访，结果在能够接触到的24位病人之中1位患者服药后病情加重，1位患者未服药，2位患者效果不显因在外地无法复诊，其余20位患者皆因治愈而不再复诊。若按这一数据推算，治愈率达83.0%。 4 临床体会与讨论 4.1 古方能为今用 笔者临床尝试用经方原方以及原方剂量的结果说明，大部分情况下均能取得佳效，未见因剂量过大而出现不良反应，至于个别出现副作用的病案，皆属辨证不准或药物质量问题所致。由此可以初步证明，经方原方剂量能够应用于今天，而从在菲律宾义诊的情况来看，亦说明经方可用于中国以外的热带地区。 4.2 “一剂知、两剂已”之速效 以上数据明显反映出经方效如桴鼓。虽然疗效会随着病证的复杂程度、医生所接触的病种而有所变化，但综合大量使用经方原方剂量的案例来看，经方大多能获“一剂知，两剂已”之速效，只是个别病案获效较慢，这或许与患者正气偏虚、药物质量欠佳以及医者水平有限等因素有关。 4.3 经方并非不能长期服用 过往一些医家认为经方必须“中病即止”，不能长期使用，但在笔者的病案之中，亦有9例坚持服用7剂以上（2例服用10剂、1例12剂、1例15剂、1例17剂、1例19剂、2例20剂、1例30剂）才获效的，这说明使用经方后效与不效亦并不是或必然是“一剂知，两剂已”，而是根据实情也可以长期服用的。 对于经方可否长期服用的问题，笔者认为，由于经方一般获效迅速，因此只能说是“不需”长期服用而非“不能”。另一方面，所谓“中病即止”，是指某些较为猛烈的经方而言，这些经方服后一旦取效即可停服，以防伤正，而非所有经方的运用都按此要求。 4.4 原方剂量拉伸范围很大 在仲景原著中，确实部分经方剂量很重，但亦有一些经方剂量甚轻。例如小柴胡汤运用柴胡八两约120g，即使一次量计算亦为40g；大青龙汤中麻黄用六两约90g，即使一次量亦为30g。但是，亦有剂量甚轻的时候，例如表郁轻证三方，桂枝麻黄各半汤中芍药一次量为5g，麻黄升麻汤中桂枝一次量为1.3g。总而言之，应当这样理解，经方的剂量拉伸范围很大，多是随着病情而变化，亦有因煎服法不同而使剂量多变的。 4.5 运用经方并非必须“灵活加减” 根据笔者运用原方治病的体验，并非只是在遇到典型、简单的病情时才使用经方原方，即使面对多病机共存的复杂病证，仍然可以选择使用经方原方，这种情况下分清先后缓急，集中击破某一核心病机，这亦是上述案例中常能获得速效的原因。笔者认为临床运用经方，并非必须“灵活加减”，使用原方亦能治病。 4.6 经方煎服法方便患者 人们对中医有“慢郎中”的称谓，这除了指服中药获效慢之外，还由于煎服法不方便，例如煎药时需要“浸泡”药物，煎药需要煎第二次（翻煎），因此服中药不如西药方便。但是，假若按照经方的煎服法，并没有浸泡药物的要求，而且煎药一次能分服多次，这给患者带来极大便利，加上经方疗效迅速，因此用经方治病可一改中医“慢郎中”的形象。 4.7 翻煎破坏方剂配伍关系 所有经方的煎药法并没说要“翻煎”，若从理论上仔细考虑，“翻煎”并不符合仲景学术思想，这会破坏方剂学的配伍理论。由于张仲景加减一味药即另名新方，例如桂枝汤在煎煮第一遍后，各种药物释出的药性多少不同，生姜为生药当已煎出大部分药汁，第二次煎煮时已成为“桂枝减桂枝芍药甘草大枣去生姜汤”，假若将第二次煎煮的药物与第一煎相合再分开，实际上也破坏了第一煎的药物配伍关系。 在笔者的病案之中，为了珍惜药物资源，一些病案中亦会嘱咐患者翻煎药物，但是翻煎汤药显然味道较淡，且部分患者反馈，服翻煎药后有不适感觉，这可理解为药物之间失去了原方配伍关系而出现的不良反应。 4.8 使用经方必须注意药物质量 使用经方原方时，必须同时注重药物的质量。由于经方药味少，假若其中一药出现问题，即对方药疗效造成明显影响。笔者在运用大青龙汤治病时，曾用90g麻黄患者却无任何不适，而有时只用30g麻黄反而出现心悸失眠的副作用，这是由于麻黄质量问题；假若能做到“去上沫”而且“去节”的麻黄，则效果缓和，就不会出现副作用。又如笔者曾给患者运用20剂附子汤治疗关节疼痛未愈，其后嘱咐患者到另一药店购买炮附子，结果服1剂即告病情大减，显然前服无效的原因是由于附子质量问题所导致。 4.9 打破“常用量”的局限 由于《中国药典》对中药进行了“常用量”的规定，导致在中国内陆运用经方原方剂量十分困难，在药店或医院中难以抓到处方。实际上，《中国药典》的规定当理解为“安全量”而非“常用量”，且现代处方多为“一次剂量”而言，而非经方一天多次服用的剂量。由于《中国药典》限制了一天服用量，与历代中医处方模式有所违背，缩窄了中医处方的灵活范围，这亦是中医临床疗效下降的原因之一。因此，打破“常用量”的限制，提倡经方原方剂量的应用，或许可为提高中医临床疗效的一种途径。 4.10 使用原方必须重视原意 经方有“药少力专”的美誉，对于病机诊断的要求非常严格，假若辨证不准即不能获效，甚至加重病情。因此，运用经方原方时不可随便草率，而是要从证候（临床表现）、病机、治法、方药、剂量等方面综合考虑，做到“证机法方药”环环相扣，亦即使用原方要讲求原意，这才是对仲景学术思想的高水平发挥。 理解小青龙汤，还需学病案知变法 导读：小青龙汤是临床常用方，治疗表寒里饮的咳喘。但里饮究竟在哪里？文中提出了不同医家的解释。而且，临床中变化多端，该如何使用此方？有3例病案可供参考。 小青龙汤证的病机 小青龙汤出自《伤寒论》第 40 条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”又见于《伤寒论》第 41 条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。” 通常认为，“伤寒表不解，心下有水气”为小青龙汤证之病机。如陈修园在《长沙方歌括》中指出：“此伤寒太阳之表不解而动其里水也。麻、桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸、芍药之苦，取酸苦涌泄而下行，即欲下行而仍用甘草以缓之者，令药性不暴，则药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之。凡无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出，而邪气水饮一并廓清矣。” “伤寒表不解，心下有水气”，可解读为既有“伤寒表不解”又有“心下有水气”；也可解读为“伤寒表不解”的原因是“心下有水气”。后一种解读强调了本证中的重点在于“心下有水气”。从临床角度来看，这两种解读都是可行的。 水气，方有执在《伤寒论条辨》中指出：“水气，谓饮也。”成无己在《注解伤寒论》中直接称为“心下有水饮”。张志聪在《伤寒论集注》中指出：“《经》云：在天为寒，在地为水。水气即寒水之气而无形者也。”当代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中用“从化”理论作解：“大青龙乃治太阳从标气，郁而化热。本方是从太阳本气，郁而化水，仲景条文，水气二字须着眼。盖气郁化水，而尤未甚，故曰水气。”从临床角度来看，水气可以理解为我们通常所说的“寒饮”。 心下，通常我们理解为胸膈下之胃脘部。“心下有水气”，显然“心下”是水气所停部位。那么，本证之水气是停于胃脘部？张志聪在《伤寒论集注》中说：“水气逆于心下，故干呕。”从干呕这一症状反推，张志聪认为心下应该是胃脘部。《伤寒指掌》中邵评：“发热无汗是表不解，干呕而渴是水气为患，饮寒相搏，逆于肺胃之间也。”此注认为水饮停于肺胃之间。 《医宗金鉴》认为：“太阳受邪，若无水气，病自在经；若有水气，病必犯府。病府，则膀胱之气化不行，三焦之水气失道。小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮。”此注中水气停留部位是三焦。日人馆野健认为，古人对心下有水气的思想是从鼻涕、喘咳、咳痰（稀薄水样、黏液性的）、心窝部振水音建立起来的综合性病理观。这种解释足具新意，但已属个人的超常发挥了。 当然，很多注家采取了回避策略，不明言心下究竟为何处，只是用一“里”字概括。于是“伤寒表不解，心下有水气”就被解读为我们通常所说的“表寒里饮”。 成无己在《注解伤寒论》中并没有明确指出“心下”在何处，但从其以“形寒饮冷则伤肺”来解读小青龙汤证可知，水气所停部位当然是肺。 从临床角度来看，如以八纲解读六经，水气所停部位在里，小青龙汤证的病机为表寒里饮；如以脏腑经络解读六经，水气所停部位在肺，小青龙汤证的病机是风寒外感，寒饮停肺。（摘自《中国中医药报》） 明白了小青龙汤证的病机，再来看临床中的变化—— 高建忠运用小青龙汤治疗咳嗽的经验 作者：周一民、孟伟 温肺散寒治新咳 患者某，女，7岁，2007年9月16日就诊。主诉咳嗽、发热4天。静脉滴注抗生素3天，体温仍波动于37℃-38℃之间。咳嗽剧烈，痰少色白不易咯出，面色黄白，精神不振，不思饮食，大便偏少，腹无不适，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。证属肺寒邪恋，治宜温肺散寒，宣降肺气，予小青龙汤方。 处方： 二诊：其母告知药后当晚即热退咳止，唯精神与饮食欠佳。处方以六君子汤加减，健脾和胃化痰收功。 按： 温通散寒治久咳 患者某，男，58岁，2006年8月24日就诊。患者每届立秋之后咳嗽频作，立春之后渐愈，如此30余年，百治不效，并且有逐年加重趋势。诊见咳嗽频作，痰多色白质稀，食冷咳甚，伴见胸闷，畏寒，神疲乏力，舌质淡红，舌苔白润，脉沉弦。证属陈寒久郁，肺失宣降。治当通阳散寒，方用小青龙汤。 处方：生麻黄3g，桂枝3g，细辛3g，干姜3g，赤芍9g，五味子9g，姜半夏9g，炙甘草3g。5剂，水煎服。 二诊：患者喜形于色，自觉胸内热气敷布，胸廓顿清而咳嗽立缓。乃以原方加熟地黄、制附子等补肾之品调理而安。 按： 温通清化治热咳 患者某，女，37岁，2007年11月6日就诊。感冒后起病，咳嗽半月余，晚上为甚，痰多色黄白，鼻流黄涕，咽干，咽痒，声嘶，口干喜饮，纳食欠佳，大便偏干，舌质红，舌苔黄白，脉沉滑。既往有过敏性鼻炎病史。证属痰热内郁，肺失宣降。治宜温通清化。予小青龙汤方加减。 处方：生麻黄1g，桂枝1g，细辛1g，干姜1g，生白芍6g，五味子6g，姜半夏9g，僵蚕12g，蝉蜕9g，射干15g，牛蒡子12g，浙贝母12g，生甘草3g。2剂，水煎服。 二诊：咳嗽明显减轻，痰涕俱减。上方去牛蒡子，加全瓜蒌15g，继服3剂，痊愈。 按： 【己安先生讲伤寒】教你把脉 脉象 昨天小编为大家整理了如何去把脉（点击蓝字有惊喜哦），那如何理解浮脉，沉脉，伏脉？浮脉、沉脉、数脉背后反映的机理是什么？ 如果脉浮取的时候力量很大，中取的时候力量减少了，沉取的时候就没了，这是浮脉。 如果脉浮取的时候力量很小，中取的时候力量大了一些，沉取的时候力量更大，这叫沉脉。 当然也有伏脉，伏脉就是浮取中取沉取都没太有，必须用力按到骨头上，才能觉得有一点点脉，这叫伏脉。 关于脉的速度，我们常用的是数脉、缓脉、迟脉。 数脉就是节律相对较快的，速度比较快，放在现代医学中，称为心动过速。 缓脉速度是适中的，迟脉就是比较慢的了。 关于脉的力量，有有力无力之分，具体可细分为滑脉、弦脉、紧脉等。 我们再具体的理解一下脉象背后的问题。 关于浮脉 整个脉浮，我们学到太阳经病的时候，脉浮头项强痛而恶寒，就说明邪气在表的时候，我们的脉就容易浮起来。特殊情况下，当我们阳气脱于外的时候，也会出现浮脉，但是患者伴有的现象是不一样的，就是人之将死的时候也是浮脉，但是它伴有肾不纳气，喘的会很厉害，是一个很严重的症候。所以我们把到浮脉的时候，不能局限于只是代表感冒，不能局限在太阳病层面。 关于沉脉 沉脉就说明邪气应该是在里，病邪在里，不过呢，要强调一点，其实我们每一个普通人都是病态的，而我们所有人的脉象代表也代表了病脉，那相比之下，什么样的脉是相对好一点的呢？ 应该是沉缓有力，也是代表这个人基本健康的一个现象，所以说不能光把沉脉理解为邪气在里，但如果是特指病的时候，沉脉应该是邪气在里。 关于数脉 数就是速度过于快，它一方面代表着热，一方面代表着虚。 其实我们在临床中间经常遇到这种情况，一个人头天晚上睡的比较晚了，第二天一大早给他一把脉，就会出现数脉。就是因为熬夜使得身体的消耗过多，津液相对不足了，就要通过心脏加快速度来满足周遭对于津液的需求。 所以说我们也知道了，数脉，反应了津液虚了，津液不足。比如一个人喝水喝的少，把的脉也是数的。 刘渡舟讲《伤寒论》：太阴病提纲 太阴病是三阴病的开始阶段，意味着邪气由六腑往五脏方面发展了。因为三阳经属于六腑的病，三阴经属于五脏的病，五脏的病比六腑的病要重一些。太阴主要表现在脾和胃，脾胃的功能虚衰了，阳气不足了，就是脾阳虚衰，升降功能不好了，同时还有寒湿之邪不解，这是它的病理部分。证候表现主要是有肚子胀满，呕吐，不能吃东西，腹泄，肚子有时候还要疼痛，所以它的证候表现和病理变化是一致的，反映了脾阳虚衰、寒湿伤脾的特点。 太阴病的病因也有两个方面。一个方面，有时就是直接出现太阴病，不经过其他经传变的过程，我们叫原发的太阴病。另一个方面，有的是由少阳传于太阴，“阳去入阴故也”，有的是在太阳病误治，误用发汗，泻下，伤了太阴脾阳，出现了太阴病。传经的也好，误治的也好，这个都叫继发的太阴病。太阴病也是这么两类，一个叫经证，一个叫脏证。经证有脉浮、四肢烦痛，治疗用桂枝汤。脏证主要反映中寒脾阳虚衰，肚子疼，肚子胀，自利而不口渴，要用四逆辈如四逆汤、理中汤这样的温法来治疗。另外也有一种脾病，既不是寒证，也不是热证，而是脾脏本身的阴阳、气血不和出现的腹满时痛，治疗用桂枝加芍药汤。 太阴和阳明为表里，脾与胃是相联系的。“虚则太阴，实则阳明”，所以太阴病里也有外迫阳明的证候出现。为什么叫外迫阳明？因为太阴是属里的，阳明是属外的，阳在外，阴在内，所以注家就称其为外迫阳明。外迫阳明就出现肚子胀满，疼痛比较重，原文叫大实、大满、大痛，和脾的虚寒的疼痛相比要重一些，同时还有不大便，要用桂枝加芍药或加大黄汤来治疗。太阴病出现了肚子实满大痛，也可以用大黄泻下。这是说太阴和阳明的关系问题，在发病当中有一个表里影响的问题。 太阴病还有一种湿热病。太阴主湿，湿寒者用四逆辈。湿热到七八天，如果出现了暴烦下利，反映脾阳比较健旺，它和湿热之邪互相斗争，所以就发烦，不用治疗，湿热之邪就被脾的正气抵抗，不能够羁留，随下利排出体外，这也是一个作解的机转。三阳病的作解有战汗，到了阴经作解有下利，以下利而作解，把肠中一些黏腻、腐秽的脏东西排泄出去，这个病就好了。 太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。 这一条是太阴病的提纲证。 太阴病是里虚证，具体说是脾虚而有寒，可以说是脏寒证。脾虚还有寒，虚就是正气虚，寒就是有邪，所以肚子就胀满。为什么会胀满？因为它有寒，寒是阴邪，伤脾阳之气，脾阳虚了，中焦再一有寒邪，脾气就不利，脾的运输就失职，所以肚子就会胀满。脾是中焦的升降之机，现在脾虚而有寒，脾气不能够运输，寒气又凝结，所以肚子胀满，脾不能以灌四旁了，脾的运输功能就受到了障碍。《素问·玉机真脏论》：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。脾有个斡旋的作用，现在运动的功能受到障碍，又有寒邪，肚子就胀满，必然要导致气机升降不利。 脾气虚寒，清阳不升，就会出现“自利”。什么叫自利？就是自发的下利，不是医生用药的下利。清阳不升则浊阴不降，胃气的不降就会“而吐”。中焦虚寒，胃气不能腐熟，脾已不能健运，就会“食不下”。为什么“自利益甚”？这里有以下几点意义。其一，这个病是上吐下泻。相比而言，太阴病自利益甚，如四逆汤和理中汤证；阳明病以吐为主，如阳明病篇吴茱萸汤证的“饮食则吐”。其二，腹胀满有虚满和实满两种情况，阳明病胃家实的腹胀满多伴大便燥结，属实满；太阴病脾家虚的腹胀满多伴有自利益甚，属虚满。其三，腹胀满在矢气或大便后大多会减轻，但太阴病腹胀满不是这样，是自利而益甚。因此，这个“益甚”既包括自利与吐的对比，也往上包括腹满，而且越腹泻越厉害，这就把一个虚寒的、脾气不能升清的证候刻画无疑了。 “时腹自痛”是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满，还有疼痛，一般都是得温则减，得寒则甚。由此看来，中焦阳虚，脾气不运包括左右、四旁不运，上下的升降也不能斡旋了，所以又吐又泻，肚子又胀，有时肚子还疼。“若下之，必胸下结硬”，这个病有腹胀满和疼痛，如果误以为是实证，用一些泻下之药，那就更虚了。“病发于阴，而反下之，因作痞也”，是个阴证、寒证、虚证，还用泻下药，不是更虚其脾气吗？不更增加寒邪的凝结吗？所以就会构成胸下结硬，气更逆了，寒更甚了。胸下比心下位置还要高一点儿，气痞塞了，阳气也就不能温通了，这是一个后果。 |
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