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蒋俊民：广东省中医院肝病科副主任医师，广东省中西医结合学会肝病专业委员会常务委员，广东省中西医结合学会自然疗法专业委员会常务委员，广东省肝脏病学会肝炎专业委员会委员，从事肝病专业临床、科研、教学工作10余年，参加多项国家“十二五”重大专项课题研究，近年在国内外核心期刊发表相关专业学术论文10余篇。 跟师顾植山教授 运用乌梅丸应用体会总结 广东省中医院肝病科 蒋俊民 乌梅丸为《伤寒论》厥阴病上热下寒证主方。《伤寒论》原文第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸集酸甘苦辛，大寒大热之品于一体，效土木两调，凊上温下之大法，被后世医家广泛用治各种杂病，正如蒲辅周先生所言：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治” [1] 。本人近期在临床中运用本方疗效显著，现总结如下。 1.黄疸 患者曾某某，男，34岁，住院号3022566，因“身目尿黄1月余”于2011年12月29日入院。缘患者1月余前无明显诱因出现身目黄染，伴周身皮肤瘙痒，厌油腻，纳差，在当地服用中草药，症状未见明显改善，遂于2011年12月21日至当地医院就诊，检查谷丙转氨酶122U/L，谷草转氨酶65 U/L，血清总胆红素218.8umol/L，结合胆红素135.2 umol/L，谷氨酰转肽酶84 U/L，乙肝病毒标志物阴性，丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体均阴性，腹部B超提示肝脏稍大，胆囊壁稍厚，予护肝、退黄、降酶治疗后症状未见改善，继于2011年12月29日至我院求治，入院症见精神疲倦，乏力，身目黄染，周身皮肤瘙痒，纳差，夜眠差，尿黄，舌质淡暗，边尖齿痕，苔薄白，脉弦细。入院进一步行上腹部MRCP及ERCP检查，排除胆道梗阻，行肝活检，提示中度小叶内炎，重度肝内淤胆，汇管区、血管周围及肝血窦壁纤维化。诊断方面，中医诊断：黄疸（阴黄――寒湿困脾），西医诊断：淤胆型肝炎，中药予茵陈术附汤辨证化裁，西医治疗包括熊去氧胆酸胶囊口服改善淤胆，复方甘草酸苷静脉滴注护肝等综合治疗均未见症状改善，患者皮肤搔痒夜间尤甚，影响睡眠。患者诉近日每于夜间自觉皮下如蚁爬，奇痒难忍，肌肤间灼热，汗出不出，每晚不能入睡，每于临晨5至6时方能少寐片刻，予乌梅丸原方熟附子10克（先煎）、桂枝10克、当归10g、细辛3克、干姜5克、党参30克、花椒3克、炒黄连5克、炒黄柏10克、乌梅15克，1剂后诉睡眠及皮肤瘙痒有所改善，夜间11时入睡，可睡至临晨5时许，再服3剂，睡眠逐渐正常，周身皮肤瘙痒明显改善，后续服前方，配合西医护肝、改善淤胆等综合治疗，黄疸亦逐渐消退，肝功改善出院，至2012年2月22日随访检查血清总胆红素降至35.5umol/L。 2.失眠 患者林某某，男，36岁，住院号3023609，因“反复目黄3年，加重3天”于2012年2月15日以“黄疸查因：先天性非溶血性黄疸？病毒性肝炎待排”收住我科，入院症见精神疲倦，目黄，尿黄，心绪烦乱，惴惴不安，睡眠差，家人诉近2－3个月来因患者单位人事变动患者常常心绪不宁，整夜不能入睡，在当地医院服用疏肝解郁之中药汤剂调理后方能入睡，但入睡后常于临晨2－4时醒来，醒后难以续入睡，常常担心自己身体状况及工作岗位，伴手足冷。患者形体消瘦，面色无华，舌暗淡，边尖齿痕，苔薄黄，脉弦细。予乌梅丸原方熟附子10克（先煎）、桂枝10克、当归10g、细辛3克、干姜5克、党参20克、花椒3克、炒黄连5克、炒黄柏10克、乌梅15克，服药1剂后诉自觉周身微热，夜间可入睡3－4小时，再服2剂，诉夜间10时许可睡至临晨5时，继服前方，患者睡眠逐渐正常，后行肝穿活检，诊断为“先天性非溶血性黄疸”，予健康教育及心理疏导后症状明显改善出院。 3.头痛 患者黎某某，男，47岁，门诊病历号62333787，2011年12月21日初诊，既往有慢乙肝病史，2007年因“上消化道出血”在当地医院明确诊断“乙肝肝硬化失代偿；高血压病2期极高危组”，患者未予重视，诉服用“降压药”后自觉不适遂自行停药，后亦未予血压监测，近5年来长期大量饮酒，平均每日饮酒量折合酒精含量超过40克，近2个月来自觉头痛，巅顶及枕后痛甚，呈持续性，伴有右胁隐痛不适，于2011年12月23日以“积聚；头痛”收住院，入院时血压178/110mmHg，查体可见颈项血痣，手掌赤痕，胁下积块，舌质紫暗，边尖齿痕，苔水滑，脉弦细涩，住院期间因反复头痛，予颅内多普勒血流图检查未见异常，心电图检查未见异常，上腹部CT检查提示肝硬化声像，予硝苯地平缓释片口服控制血压，心得安口服降低门静脉压力，并予护肝对症治疗，中药先后予血府逐瘀汤、天麻钩藤饮等方化裁口服，丹参针静脉滴注，经治疗血压控制于目标范围，实验室检查各项生化指标均显著改善出院，但患者仍有头痛，无其他伴随不适，2012年1月11日门诊来诊，予乌梅丸原方熟附子10克（先煎）、桂枝10克、当归10g、细辛3克、干姜5克、党参20克、花椒3克、炒黄连5克、炒黄柏10克、乌梅15克，1周后复诊时诉头痛明显改善。随访至今病情稳定。 4.汗证 患者利某，女，84岁，因“多汗半年余，加重2月”就诊。患者2013年4月因左侧丘脑、左侧基底节区及左侧放射冠病灶急性梗塞住院治疗，经抗聚、调脂稳斑、营养神经等治疗后病情稳定出院。半年前开始出现多汗，以前胸部、腋下为甚，汗出可湿透衣服，伴畏寒，着厚衣不能缓解，盛夏亦着毛衣，双足趾麻木不仁，小便清长。近2月来症状逐渐加重，间断门诊及外院住院治疗，症状未见缓解。既往高血压病10余年，长期口服“代文”控制血压，糖尿病史2年余，未服降糖药物，未监测血糖。长期失眠，需要依赖“安定”帮助睡眠。舌质淡暗，苔厚腻，脉沉紧。2014年6月28日中医经典科医生考虑患者年老体衰，脾肾阳气渐衰，失于温煦、顾护肌表发为畏寒、多汗，“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合者也。”予四逆汤加人参温阳固表，加沉香、砂仁纳气归元，炒麦芽顺降阳明，服药3剂后畏寒、阵发性汗出较前略有缓解，汗出仍以前胸部、腋下为甚，汗出湿衣，双足趾麻木不仁同前，纳食可，眠差，大便量少，小便清长，夜尿2次。舌质淡暗，苔厚腻，左脉沉缓，寸脉略浮，右脉沉濡紧，考虑营卫不和，《伤寒论》：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”故予桂枝加附子汤调和营卫。服药2剂后畏寒、汗出较前似有减轻，余症同前，舌脉同前，予前方加干姜合四逆汤意，加强温补少阴，并祛在表之寒邪，服药至7月4日患者畏寒、汗出减轻，双足趾麻木亦减轻，小便调，睡眠仍差，舌淡暗，苔厚腻，左脉沉细紧，寸脉略浮，右脉沉细，考虑左脉沉细紧，寸脉略浮为寒邪束表，右脉沉细为右路顺降无力，阳不归位，故恶寒、汗出，予通脉四逆汤温经通络散寒，并予沉香、砂仁纳气归元，生半夏顺降阳明，服药三剂，仍有畏寒，眠差，予四逆汤缓缓温养为主，并予加菖蒲、远志交通心肾。至2014年7月28日患者诉仍苦于汗出畏寒，服前药收效甚微，至我科求诊。查见患者，随耄耋之年，但思绪清晰，精神矍铄，汗出无定时，仅现上半身汗出，伴随腰以下畏寒，尤以双足为甚，如久浸冰水，发作时见覆被搓揉或置暖水袋温敷，心下痞闷，时有呕恶，舌暗淡，苔厚腻，后苔微黄，脉紧。症似上热下寒，值甲午之岁，少阴君火司天，阳明燥金在泉，予岁运主方正阳汤清上温下，以投石问路，两剂后症状鲜有改善，结合前诊，以四逆汤温阳法患者症状似有改善，且有阳运痹阻之肢厥表现，应以当归四逆汤，患者同时伴见心下痞闷，时有呕恶，可见中州有热，须兼顾中州，以调寒热，复中州斡旋之功，似泻心汤所主。乌梅丸是实由数方组成，蜀椒、姜、参乃大建中之主药，附子、干姜乃四逆汤之主药，当归、桂枝、细辛，又为当归四逆汤之主药，芩连参姜附寓泻心之意，乌梅丸集前方之功毕于一身，共蘘扶阳调寒热，可使阴阳臻于和平。遂于乌梅丸原方，服药两剂知，再进三剂，患者诸症十去其八，带药善后。 5.总结 案例1中患者以“黄疸”及“皮肤瘙痒”为突出症状，《金匦要略.黄疸病脉证并治》篇指出“黄家所得，从湿得之”，《素问.至真要大论》病机十九条所列“诸痛痒疮，皆属于心（火）”，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，火热为阳邪，其性炎上。故本病一方面表现为肝木乘脾，脾虚不能运化，为湿邪所困；另一方面，火郁于内，为湿所遏，郁于肌肤之间，表现为皮肤瘙痒，肌肤灼热，汗出不出；营卫失和，阳不交阴，表现为夜不能寐，夜间皮肤瘙痒尤甚。本病病机在于“寒热错杂”，故用乌梅丸有效，如刘渡舟所言：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法⋯⋯临床见到阳证阴脉，或阴阳之证杂见，而又有气上冲心证的，皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理，则就起到提纲挈领之目的”[2]。 案例2中患者以“失眠”为突出症状，本例属七情致病。七情内伤，使脏腑气机逆乱，气血失调，导致多种病证的发生，《三因极一病证方论.三因篇》指出“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体”，脾为气机升降之枢纽，又为气血生化之源，“思伤脾”，患者思虑过度，损伤心脾，脾失健运，气机升降之枢失常。失眠，手足逆冷，心绪烦乱，惴惴不安，均为“阴阳气不相顺接”之表现，刘有余先生言：“凡阳衰于下，火盛于上，气逆于中诸证，皆随证施用” [3]。本例抓住“阴阳气不相顺接”之病机，故用乌梅丸显效。 案例3中患者以“头痛”为突出症状，疼痛部位在巅顶，结合舌脉象，初以常法“瘀血头痛”论治，患者症状并未见改善。进一步审查病机，患者因于感染湿热疫毒之邪，脾失健运，日久可致脾之阳气虚损，失于升清，形成“虚”、“寒”的病理基础；复加饮酒无度，醇酒厚味助湿化热，导致“实”、“热”的病理因素，既往“呕血”亦为肝胃郁热之征。脾失健运，土不培木，肝经血虚，日久又致木郁克土，如此反复，形成虚实并见，寒热错杂之证。患者就诊之时所见之“瘀”已非根本病机亦或疾病全貌，仅为此时病理表现之一“斑”，抛开“瘀”之表象，本例病机亦在于“虚实并见，寒热错杂”。抓住病机，投乌梅丸效如浮鼓。正如清代著名医家柯韵伯所说“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方” [4] “制乌梅丸以收火，是曲直作酸之义，佐苦寒以和阴，主温补以存阳，是肝家调气之法也” [4]。 案例4中患者苦于“多汗”，但伴见畏寒，肢厥，治疗经过亦颇费周折，从治疗经过及步步分析可以看出，如若没有四逆汤治疗难以奏效的经历，用传统脏腑辨证的思维处方用药往往使问题繁杂，如果运用顾老师五运六气理论，应用乌梅丸“阴阳气不相顺接”之机出发，可使问题简短，患者汗出，但非全身汗出，仅现上半身，畏寒，但以下半身为甚，尤以下肢如浸冰水，这些看似矛盾的特殊表现其实皆可视为“寒热错杂”之特征表现，而关键病机为“阴阳气不相顺接”，因此，掌握和灵活运用顾老师这一临证思维处理问题，往往可达执简驭繁之效。 《黄帝内经》强调 “谨守病机”、“无失病机”。顾植山老师临证也一再强调指出：辨证时把某一时间点上采集到的症状集合在一起，分析它们的寒热虚实等属性，是空间的、静态的思维方式；抓病机则要求从动态的、时间的、相互关系的、综合角度看问题。“证”是象，证象不明显时会“无证可辨”；而抓病机每能“握机于病象之先”，抓的是先机。抓病机要抓产生证的关键因素，深层次的因素往往是不显于表的“隐机”、“玄机”。对黄疸、失眠、头痛、汗证等不同病症，一剂乌梅丸皆可奏效，在于紧紧抓住“寒热错杂” 、“阴阳气不相顺接”这一病机，可见，“谨守病机”当为“治病必求其本”的具体体现。 参考文献 [1] 薛伯寿．蒲辅周学术医疗经验继承心悟[M]．北京：人民卫生出版社．2000：232． [2] 刘渡舟．伤寒论十四讲[M]．天津：天津科学技术出版社，1985：64． [3] 周风梧，张启文，丛林．名老中医之路(第1辑)[M]．济南：山东科学技术出版社，1981：24． [4]柯韵伯．伤寒来苏集[M]．北京：中国中医药出版社，1999：193；242 --------------------------------------------------- |
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