疑难病例讨论：心电图酷似心肌梗死伴室速但冠脉正常应警惕这种病

患者男性，43 岁。因3年前查体发现心电图ST-T改变，7 个月前酒后突发“心动过速”。曾怀疑“陈旧性下、后壁和高侧壁心肌梗死，阵发性室性心动过速”。

 

心电图酷似后侧壁和高侧壁陈旧性心肌梗死改变（图１)；X 线胸片:左心上缘不规则局限膨出，透视下有矛盾运动，考虑室壁瘤形成；超声心动图示: 左室侧后壁有3.3 cm×5.6 cm液性囊腔，未见与心腔相通，不除外心肌心包肿物。

图1 病例1 心电图示：Ⅰ、aVL、V5~6 ST段抬高

同位素心肌显像: 左室后侧壁局限性放射性稀疏，心肌梗死可能性大；磁共振示: 左室外侧壁假性室壁瘤形成；左室及冠状动脉造影提示冠脉未见狭窄；前侧壁中基段室壁运动欠协调。

 

诊断考虑为左室外侧壁假性室壁瘤，并于入院后34 d 行外科手术切除，术中所见左室侧后壁有5 cm×6 cm 的半球形肿物，病理证实为心肌海绵体瘤。术后26 d 患者好转出院。

 

患者男性，39 岁。1年前因心前区刺痛疑为“冠心病”。心电图Ⅰ、aVL、V5~6 ST 段抬高0.1~0.2mV， 伴T波轻度倒置，酷似后侧壁和高侧壁急性心肌梗死改变。

心脏超声提示左室侧、后壁心肌心包肿物；超高速CT 提示为纵膈肿瘤；心脏磁共振提示心底部、左室侧后壁脂肪瘤；冠脉造影显示冠状动脉正常，心尖及膈面室壁运动轻度降低。考虑为心肌肿瘤，于入院后80 d 行手术治疗。

 

术中所见心包腔完整，心脏左侧可见3.0 cm×3.0 cm 黄色肿物，因肿物与左室无法分离，故行肿瘤部分切除。病理证实为心肌浸润性脂肪瘤。术后24 d 患者好转出院。

 

患者男性，26 岁。患者8 年前出现阵发性“室性心动过速”，16 个月前再发，4 d前又发，并有广泛的T 波倒置，经静滴胺碘酮治疗终止。

 

心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联异常Q 波伴T 波深倒置0.5~1.2 mV，酷似急性下壁心梗恢复期改变；X 线胸片未见异常；心脏超声和磁共振检查均发现心脏膈面后室间沟内有4.0cm×3.0 cm×3.0cm 的肿物，诊断为心肌肿瘤。

 

于入院后30 d 行肿瘤切除术，术中在左房下、心脏膈面后室间沟内发现4.0 cm×4.0 cm×2.6 cm包膜完整的肿物，术后病理证实为心肌纤维瘤，于术后20 d 患者好转出院。

 

讨论

3例患者均以阵发性室性心动过速为首发症状，且心电图均呈现酷似心肌梗死改变，疑为“陈旧性心肌梗死、室性心动过速”，均无心肌梗死病史，且缺乏心肌梗死的证据和基础，最终经影像检查才发现了心肌肿瘤并得以手术切除。

 

提示此类心脏肿瘤极易漏诊并误诊为“陈旧性心肌梗死，阵发性室性心动过速”。

 

临床上若发现心电图酷似心肌梗死改变，特别是以室性心动过速为首发症状，而又无明确的心肌梗死病史，应考虑到左室壁心肌肿瘤的可能。

 

另外，本组３例心电图酷似心肌梗死的定位与影像学检查结果和肿瘤生长的实际部位一致，提示依据心电图心肌梗死改变所累及导联对左室壁心肌肿瘤也有重要的定位价值。

 

心室心肌肿瘤发生心电图酷似心肌梗死改变的机制可能是因为肿瘤浸润或出血累及心肌或阻塞冠脉所致，本组３例冠脉均正常，考虑主要是肿瘤浸润了室壁心肌的结果。

转自中国循环杂志