肝脏常见病变的影像诊断思路

来源：放射学实践

作者：宋彬

肝脏是人体最大的消化腺，也是体内新陈代谢的重要场所。在肝脏进行糖的分解、贮存糖原；参与蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；解毒；分泌胆汁；吞噬、防御机能；制造凝血因子；调节血容量及水电解质平衡；产生热量等。同时，肝脏也是疾病“好发之地”，既可发生各类原发性病变，也是人体恶性肿瘤最容易转移的器官^[1]。从发病机理和形态学的角度，可以将肝脏这些病变分为局灶性病变和弥漫性病变。

迅速发展的医学影像技术已经成为诊断和评价肝脏疾病的重要手段，它们活体、实时和无创地反映了各类肝脏疾病在不同层次上的病理学改变特点，从而帮助临床做出对病变的定性诊断以及生物学行为的评判。显然，在结合临床及实验室相关信息的基础上，如何准确认识影像征象和进行合理的逻辑分析是实现正确影像诊断的关键。本文拟对肝脏局灶性病变和弥漫性病变的影像诊断思路作简要概述。

一、肝脏局灶性病变

肝脏局灶性病变是指肝内囊性或实性肿块，或由局限性异常肝组织构成的病变^[2]。根据病变影像学特点可分为囊性病变和实性病变两类^[3]。

1. 局灶囊性病变

肝脏内具有囊性特征的病变很多，按病因可分为：先天发育异常性、肿瘤性、感染性和其他病变^[3]。先天发育异常性病变如：肝囊肿，多囊肝、Caroli病、胆管错构瘤、纤毛性肝前肠囊肿等。肿瘤性病变如：海绵状血管瘤、囊性转移癌、囊性肝细胞肝癌、胆管囊性瘤/囊性癌等。感染性病变如：肝脓肿、肝包虫。其他病变如：血肿、胰腺炎假性囊肿等。囊性病变的大体形态可分为纯囊性（pure cystic，PC）病变和囊实性（cystic-solid，CS）病变。PC病变全部为囊液成分构成，如单纯性肝囊肿；CS病变部分为囊性，部分为实性构成，如肝癌病灶发生坏死形成的囊性变。

囊性病变的发生机制以及所形成的囊变形态并不相同，其病理基础决定其囊性形态，因此不同病变会呈现出不同的囊性特征。先天发育异常囊性病变基本全为PC病变，这些病变之间主要是形态、大小、数量的区别。而肿瘤性与感染性疾病中多是由于病灶内出现坏死形成囊性区域，因此多表现为CS病变，也有少数例外，如有些间叶错构瘤是以囊性表现为主，所以表现为PC病变。研究和比较囊性病变的不同特征，需要对病变作全面分析（图1），重要影像特征包括：病灶大小和形状、囊壁是否存在及其厚度、钙化、附壁结节、囊内碎片及分隔、密度和信号特点、与胆管的交通、囊周肝实质的改变，并结合关键的临床信息，有助于明确诊断（表1）。

图1 肝脏富血供（动脉期强化）实性病变的影像诊断路径

2、局灶实性病变

在日常工作中，影像增强扫描检查所揭示的病变血液动力学特点是肝脏实性病变定性诊断的重要依据，因此，按照血供情况，肝脏实性病变可以分为富血供、中等血供及乏血供三类，其中富血供实性病变是最常见、但也是最需要鉴别诊断的情况，常见的有肝细胞肝癌、肝腺瘤、肝局灶性结节性增生、肝血管瘤以及富血供肝转移瘤等。

由于其血供丰富，在CT或MRI增强扫描时，富血供病变相对于正常肝实质其强化时间更早或强化程度更明显，因此容易在动脉期被检出（故也称为动脉期强化病变）；富血供实性病变在动脉期的强化特点以及在动态增强扫描其它时相的强化演变方式是其定性诊断与鉴别诊断的重要影像依据，譬如，动脉期强化的形态和程度特征（整体强化、中心强化、周边结节样/环状强化等），在动脉晚期/门静脉期/平衡期的强化演变特点（快出、缓出、慢出、持续充填、向心性强化等）。富血供病变在CT平扫上多为等或较低密度影，在MRI上则根据其病灶内不同成分表现出不同的信号，CT多期增强扫描的特点与MR动态增强扫描特点相似。

肝脏局灶性实性病变根据病因不同，组织病理学变化不同，包括肿瘤性病变、肿瘤样病变和有局限性异常肝组织构成的病变，因此，其影像表现也是复杂多样的。除了要仔细研究病灶强化特点之外，还需要对病灶相关的其它影像表现作全面观察和分析，重要影像特征包括：背景肝的情况、病灶大小和形状、密度与信号特点、边缘、灶周肝实质的改变、与胆管的交通，并结合关键的临床病史与实验室信息，有助于进一步明确诊断（图1）。

此外，值得一提的是近些年出现的MR功能与代谢成像技术，如扩散加权成像（DWI）及其相关衍生技术，以及肝细胞特异性MR对比剂的临床应用大大提升了对肝脏局灶性实性病变的检出、定性诊断与鉴别诊断能力，特别是在肝硬化相关结节的鉴别诊断方面价值很大（表2）^[4,5]。同时，对动态期强化特征不典型或不强化的肝脏实性病变也有较大的诊断与鉴别诊断价值。

二、肝脏弥漫性病变

各种病因引起的肝细胞与肝间质疾病，包括继发的胆汁排泄障碍和肝脏血流障碍，都可以导致肝脏弥漫性病变。弥漫性肝病早期影像学表现缺乏特异性；晚期以肝硬化表现为主，但非特异性表现，既往确诊主要靠临床、实验室检查和肝穿刺病理活检。但近些年MR功能与代谢成像技术的快速发展使得肝脏弥漫性病变的诊断与鉴别诊断获得较大改观。

肝脏弥漫性病变主要包括：沉积性，血管性和炎症性肝病。沉积性肝病常见的有脂肪肝、肝铁过载、肝豆状核变性。血管性肝病常见的有布加综合征、肝窦阻塞综合症。炎症性肝病常见的有病毒性肝炎和肝硬化、自身免疫性肝病等。

弥漫性病变在影像上表现为肝实质的密度、肝实质的信号强度、肝脏形态结构、大小的改变。面对肝脏弥漫性的影像改变时，要考虑几个方面的问题：1. 肝实质密度、信号强度改变的情况，如肝脏脂肪变或是肝炎时，肝实质密度会降低；肝实质有铁、糖原等沉积时，肝实质密度会增高。2. 肝脏形态、大小有无变化，急性肝炎时肝脏会肿大，中晚期肝硬化时肝脏会缩小。3. 弥漫性改变的肝背景中有没有小结节，肝结节最常见的病因是肝硬化。

各种常见肝脏弥漫性病变具有一些相对特异性的改变，熟悉和掌握这些改变，有助于对肝脏弥漫性病变进行影像诊断与鉴别诊断。脂肪肝的影像学诊断并不难，有时局灶性脂肪肝需要与一些肝脏局灶性病变相鉴别。肝铁过载CT平扫表现为“亮肝”征（肝实质密度均匀增高）；在MRI上表现为“黑肝”征（在T1WI、T2WI和T2*WI均呈低信号）^[6]。肝豆状核变性肝脏自身的影像表现并不特异，而颅内双侧基底节去对称性异常信号相对较为特异^[7,8]。布加综合征增强肝静脉/下腔静脉内可见充盈缺损/狭窄；肝实质灌注不均呈“扇形”^[9]。肝窦阻塞综合征增强门静脉期为“地图”样强化；亦可呈以第二肝门为中心沿三支肝静脉呈“爪形”渐进性强化^[10]。病毒性肝炎以及自身免疫性肝炎没有特异性影像改变，发展到肝硬化时需注意肝硬化结节与肝癌的鉴别^[11]。

此外，利用MR功能与代谢成像技术可以对一些肝脏弥漫性病变的病理过程进行量化分析，如肝脂肪、肝铁、肝硬度、肝纤维化等，不仅可以帮助定性诊断，而且极大提升了影像学对其严重程度的评估和治疗效果的评价^[12,13]。

综上所述，影像学检查是肝脏常见弥漫性和局灶性病变的诊断与鉴别诊断的重要方法，在密切结合临床病史与实验室检查的基础上，仔细观察影像征象，准确分析影像特征，是实现正确诊断与鉴别诊断的根本。影像新技术和新应用为解决肝脏疾病疑难诊断问题以及全面评价病变的严重程度、生物学行为、疗效和预后带来了新的机遇^[14]。

参考文献（略）