肺癌低剂量CT筛查中结节的分类与处理

aleczhang 2016-11-14

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肺癌低剂量CT筛查的获益是降低高危人群肺癌死亡率和总体死亡率，风险是过度诊断、过度治疗、漏诊、致残或致死以及增加患者焦虑紧张等。增加获益降低风险的关键是优化小结节的鉴别诊断、分类和随访处理流程，以便尽早判别病灶的良恶性，并且能让医生和患者共同理解和接受。以下以图文讲座形式简要介绍国际早期肺癌行动计划（International Early Lung CancerAction Program，I-ELCAP）和珠海肺癌CT筛查报告与资料系统（Zhuhai Lung reporting and data system, ZHLung-RADS），供大家参考与讨论。

I-ELCAP肺结节分类及处理原则

2016年I-ELCAP公布了最新的肺结节分类方法及处理原则^[1]，分别是基线筛查及年度重复筛查均根据结节大小和密度分为阴性、半阳性和阳性。基线筛查阴性结果：无结节。半阳性结果：a. 非实性结节，任意大小，或b. 最大的实性或部分实性（实性成分）＜6.0mm，或c.最大的实性、部分实性（实性成分）结节6.0-14.9mm，基线筛查后3月复查该结节显示非恶性率生长。阳性结果：a. 最大的实性或部分实性（实性成分）结节6.0-14.9mm，基线筛查后3月复查该结节显示恶性率生长，或b. 最大的实性或部分实性（实性成分）结节≥15.0mm，或c. 实性支气管内结节。年度重复筛查阴性结果：无新发结节。半阳性结果：a. 结节增大，但仍＜3.0mm，或b. 新发非钙化结节＜3.0mm，或c. 非实性结节，任意大小。阳性结果：a.新发或增大的最大的实性或部分实性（实性成分）结节≥3.0mm，或b. 新发实性支气管内结节。处理方案简化为图1。

图1 I-ELCAP结节处理方案简化图（mo：月；Abx:抗生素治疗；PET: PET-CT扫描；BX：活检）。

1、I-ELCAP随访方案应用要点：

1）基线、年度筛查及所有随访检查均采用低剂量非增强CT，重建图像层厚及层距≤1.25mm；

2）推荐图像窗宽/窗位设置：肺窗1500/-650HU，纵隔窗350/25HU；

3）结节测量：结节最大长径与垂直短径的平均值作为结节直径，要求在同一层面（横断位、矢状位或冠状位）测量；

4）部分实性结节的随访根据其实性成分大小，而不是整体结节大小；存在多灶实性成分者，测量其最大的实性成分；血管不认为是实性成分，即使是异常增多增粗扭曲的血管；

5）恶性生长率：存在以下任何一种情况，均需考虑结节增长：1）结节整体增大；2）部分实性结节的实性成分增加；3）非实性结节内出现实性成分；4）非实性结节的密度增加，但是没有达到实性密度。结节增长不意味着一定是恶性结节。结节的容积倍增时间（volume doubling time，VDT）可评价结节的生长情况，实性肺癌的VDT一般大于30天，通常介于30-400天之间；VDT小于30天，提示感染可能性大于恶性肿瘤。测量结果受多种因素影响，当两次测量发现结节大小存在变化，需进一步判断此变化是否可靠。美国放射学院（American College of Radiology, ACR）认为结节增大的标准为：大小至少增加1.5mm^[2]。I-ELCAP根据不同大小的结节给出了不同的参考标准，a）结节<6.0mm，直径变化率≥50%；b）结节6.0-9.9mm，直径变化率≥30%；c）结节≥10.0mm，直径变化率≥20%。最后，要通过临床综合判断来决定结节是否存在增长。

2、不同大小及成分的结节发生肺癌的可能性

不同大小的结节在基线筛查和年度筛查时发生肺癌的可能性是不同的^[1]。因此，对于基线筛查中发现的较大结节，及年度筛查中发现的较小结节，我们要高度警惕（图2，3引用自IELCAP 2016）。I-ELCAP研究表明一部分实性及大部分亚实性结节（部分实性及非实性）在复查时部分或全部吸收，尤其是年度筛查中发现的新发结节。因此，I-ELCAP建议基线筛查3月后及年度筛查1月后复查，以避免不必要的进一步诊断程序，尤其是侵入性操作，如活检。

图2 基线筛查时不同大小及成分的结节发生肺癌的可能性。

图3 年度重复筛查时不同大小及成分的结节发生肺癌的可能性。

以下是采用I-ELCAP最新的随访方案针对不同大小和成分结节应用举例（图4-图9）。

图4 基线筛查（ａ）示右肺上叶12.0ｍｍ×7.0ｍｍ非实性结节，属于半阳性结果；1年后复查（ｂ）、2年后复查（ｃ）及12年后复查，（ｄ）示结节大小和密度未见变化。

图5 基线筛查，左肺上叶23.0ｍｍ×21.0ｍｍ实性结节，属于阳性结果。分叶、毛刺及血管支气管侵犯征象，高度提示肺癌，建议活检，病理为肺腺癌。(ａ）横轴面；(ｂ）冠状面。

图6 基线筛查：（ａ）示右肺下叶45.0ｍｍ×36.0ｍｍ实性肿块，阳性结果，边缘模糊，形态不规则，提示可能为感染，建议抗炎治疗；（ｂ）1个月后复查，示病灶明显吸收，提示炎症。

图7 （ａ）基线筛查示右肺上叶3.0ｍｍ×2.0ｍｍ实性小结节，半阳性结果，建议一年后复查；第一年年度重复筛查；

（ｂ）示结节增大至16.0ｍｍ×12.0ｍｍ，属于阳性结果，建议抗炎治疗１个月后复查；

（ｃ）1月后复查示结节部分吸收，提示炎症。

图8 基线筛查：右肺下叶未发现结节，阴性。第一年年度重复筛查：右下肺新发14.0ｍｍ×12.0ｍｍ部分实性结节（实性成分7.5ｍｍ×5.5ｍｍ），属于阳性结果，建议抗炎治疗1月后复查；1月后复查：结节部分吸收，提示炎症。

图9 基线筛查：右肺下叶7.0ｍｍ×6.5ｍｍ实性结节，半阳性。第3年年度筛查：增大至8.0ｍｍ×8.0ｍｍ，VDT：1515天，为非恶性率生长，建议1年后复查。第4年年度筛查：结节无明显变化，建议1年后复查。

ZHLung-RADS简介

亚洲由于室内外空气污染较重，女性非吸烟肺癌高发，结核病高发等特点，肺部结节的处理会与欧美患者略有不同。2016年2月亚洲肺部疾病和胸外科专家小组在美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的基础上推出了亚洲肺结节患者的评估指南[4]。

我们综合I-ELCAP[1]、美国放射学会（ACR）[2]、加拿大LU-RADS[3]的要点，初步制定了ZH Lung-RADS（表1）。一年多来，同时使用该系统和加拿大Lu-RADS为2072例筛查者作诊断，ZH Lung-RADS 1，2，3，4A，4B，4C级分别1316例，482例，251例，7例，3例及10例，i级3例； Canada LU-RADS分别1316例，463例，267例，13例，3例及10例。肺癌检出率相近（12:12）。将需要1-6个月复查、PET检查或活检者作为阳性，则ZH Lung-RADS与加拿大Lu-RADS阳性率为9%:16%。在不影响肺癌检出率的前提下，减少了7%的年内随访或干预，主要是因为非实性结节接受年度复查而不是短期随访。该分级系统受到临床医生和患者的认可和推荐。

针对各种大小和密度结节采用ZH Lung -RADS的应用举例见图10～19。

建立肺癌CT筛查报告与数据系统的意义：影像-临床-患者共同理解和接受的方案和语言；提高阳性预测值（PPV），不增加假阴性；减少短期随访的数量，提高成本效益；诊断分级有利于缓解患者紧张焦虑，提高依从性；避免对于良性病变进行手术干预；减少对于良性行为恶性病变（增长缓慢的肺癌或AIS或AAH) 手术治疗的数量，从而减少并发症，而又不放过真正的侵润性恶性肿瘤。