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朱秋红 郑州大学第二附属医院 今天下午给实习同学讲凝血，我从凝血的基础理论讲到实验原理，临床意义，再到全程的质量控制，我是口若悬河，图文并茂，用尽了“洪荒之力”，同学们是又拍照又笔记，认真直至，当我讲完提问时，大都一问三不知。“老师，咱异常病例多么？你给我们讲讲病例吧，我们最爱听病例了。”的的确确， 凝血抗凝血，纤溶抗纤溶，太复杂太奥妙，每一个异常结果背后都有生命危在旦夕。老师也只是比同学多吃了几年干饭，遇到difficult也answer不上来。今天就给同学们聊聊老师遇到的难题，一个再平常不过的头皮外伤，伤口就是不愈合，你输你的血浆，APTT我不降不降还是不降。 【案例经过】 2015年12月19日，当我做完质控审核病人结果的时候，发现1例异常的凝血结果：
为什么会出现这样的结果？我脑子里首先想到的是标本合格吗?抽血量少吗？有凝块吗？输液侧抽血吗？我把标本从机器里卸出来，重新检查，标本很好，没有任何问题，打电话给护士站，否定了输液侧采血。排出了标本因素，我想：这会不会是个血友病？ 我打开医生工作站，进入首次病程记录：***，男。67岁，4h前突发头晕摔倒后出现左枕部头皮裂伤，长约5cm，无肢体活动障碍，肢体抽搐、恶心、呕吐等情况。急诊120入我院，给头皮清创缝合后，以“颅脑损伤”为诊断收入神经外科，发病来，神志清，精神科。血常规WBC:17.84×109/L,N:88%,L:6.6%,RBC:1.48×1012/L,Hb:48g/L,Plat:257×109/L。肝功：白蛋白低，余正常，肾功、血糖正常。医嘱上为了止血使用过凝血酶，TT可以出现最小值。普通的头皮外伤APTT如此高，怎么解释？这是个血友病吗？说实在，找不到理论依据，即使报告了危急值心里总也忐忑不安。我又拨通了临床医生的电话，我提出疑问，病人有没有血友病？有没有使用肝素？病人有没有异常情况？我的疑问主管医生一一否定：“无血友病，没有使用肝素。就是个简单的头皮外伤，不过，有个奇怪的现象，患者外伤后出现自发性皮肤发硬，身上鼓了好多包，说不清啥东西”。谨慎起见，为了排除抗凝管质量造成的错误结果，第二天重抽血复查凝血，APTT稍有下降78.6s，这是因为病人输过血浆，用过凝血酶止血剂。但是我依然怀疑内源性凝血因子8、9、11、12缺乏，就再次打电话给医生，这次是上级医生接电话，很客气：“多谢你的提醒，我们已经请血液科、皮肤科会诊，做凝血因子全套”。后来连续数日输血浆，可看下图，APTT仍然居高不下。 我自作主张，做个APTT纠正试验，病人血浆与正常血浆1:1混合，测APTT 52.2秒，每逢电梯里遇到血液科的老师，我就问神经外科的病人会是个什么病，会诊结果怎么样。果真有一天，病人转到了血液科，因为离检验科很近，我就跑过去问漂亮的血液科医生： “很明显是内源性凝血因子缺乏，我做纠正试验，APTT也缩短了，为啥输血浆没效果呢”？ 她说:“如果说是先天性的血友病，年轻时磕着碰着肯定会出血，怀疑病人体内存在凝血因子抑制物”。 我们俩又进病房看了病人，一位很瘦的老先生，躺在病床上，她姑娘在旁边，跟我们说：爸爸过去身体很好，没有出过血，三个月前外伤后出现肢体大面积血肿，未检查，这次在公园踢毽子磕倒后，头上裂了口子，身上就到处鼓包。掀开被子我们看到，瘦弱的程大爷身上到处都是成大片成大片的血肿，后背、腰上、大腿、臀部都是巴掌大的紫红色印子。血液科水平就是高，做了全面检查后，ⅷ因子活性仅0.1%，Fⅷ抑制物38.4Bu，体内存在高滴度抗体，获得性血友病诊断明确，鉴于病人反复出血，命悬一线，争得家属同意，治疗上不得不使用凝血酶原复合物（非常昂贵且自费）补充凝血因子，后又以糖皮质激素联合环磷酰胺行免疫抑制治疗，病人的凝血结果明显好转。 一日，管床医生也欣喜地电话告我：“朱老师，报告你个好消息，病人伤口不再渗血，瘀斑也明显好转了。”期间，恰逢过年，年后见到主管医生，问起病人，说，八因子抗体浓度降到0了，Hb也升到了120g/L,做了膀胱镜、胃肠镜等相关检查也未发现相关肿瘤疾病，病情稳定，出院了。花了十几万，保住了命。 【案例分析】 APTT是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，超过正常对照10s以上即为延长。我们日常工作中审核结果的时候，遇到APTT延长，首先要排除标本量不足、有凝块、输液侧采血等标本因素，再结合临床诊断及用药考虑： 1、先天性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、缺乏； 2、严重肝病造成凝血因子生成减少； 3、DIC凝血因子消耗过多，； 4、使用肝素、口服抗凝药治疗； 5、体外血液净化过程中使用有肝素； 6、血循环中有狼疮性、抗磷脂抗体、因子抑制物等抗凝物。 本病例为老年男性，肝功、血小板正常，未使用肝素、未透析治疗，否认年幼出血史。血液科老师做了凝血因子全套、自身免疫病、恶性肿瘤的检查，最后找出真正的元凶为体内存在高滴度FⅧ抗体。那么我做APTT纠正试验为啥能纠正呢？现在细想起来是血浆没有水浴，没有给抗原抗体充分亲密的机会。 今后工作中遇到不明原因的APTT延长一定按照《全国临床检验操作规程》第4版97页做纠正试验。遗憾的是目前河南省还没有收费条码，记账都没法子记。这在我过去十几年的工作中遇到的首例，也许以前遇到过，自己只是报结果，不去追问原因，也许自己对“血循环中有狼疮性、抗磷脂抗体、因子抑制物等抗凝物导致APTT延长”这句话不理解，通过这个病例，通过跟血液科老师的沟通，到病房看病人，自己对这个病的病因、临床表现、诊治终生难忘。 【小结】 获得性血友病患者产生的FⅧ抑制物是一种自身抗体，由于体内多种抗体与FⅧ有交叉反应性而产生。发生率为1/100万，多在60岁以后发病，50%伴有自身免疫性疾病。表现为自发性出血，可有广泛皮肤瘀斑、肌肉出血、泌尿、胃肠道出血、月经过多、产后出血，甚至颅内出血。APTT延长且不能被正常血浆纠正，FⅧ活性明显降低及FⅧ抗体滴度高可明确诊断。过去病死率较高，目前免疫抑制剂加FⅧ“旁路制剂”的应用，使患者预后大大改观。 [参考文献] [1] 王振义 李家增等主编，《血栓与止血基础理论与临床》（第三版）397-402. |
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