【爱医病例】布鲁氏杆菌致腰椎硬膜外脓肿一例

导语

★布鲁菌病（Brucellosis）又称波状热，是布鲁菌引起的动物源性传染病，临床上以长期发热、多汗、乏力、关节疼痛、脾脏和淋巴结肿大为特点。

★虎红平板凝集试验（RBPT），国际贸易中是牛、羊、猪布鲁氏菌病检测的指定试验，在我国也用于人布鲁氏菌病监测的初筛。

★试管凝集试验（SAT）滴度为1:100++及以上，或病程一年以上滴度1:50++及以上，或半年内有接种史滴度1:100++及以上者应确诊布鲁菌感染。

【一般资料】患者男，50岁

【主诉】腰部疼痛伴间断发热1月

【现病史】

患者近1个月无明显诱因出现腰部酸痛，午后为重。伴发热，多于午后升高，最高可达39℃，服用退热药后不久大汗而热退，发热为间断性，持续近一个月。有少量咳痰及盗汗等症状。自觉乏力，体重减轻。大小便正常。

【既往史】

既往曾在阿尔及利亚工作数年，有牛羊接触史。

【体格检查】

体格检查示明显的腰背部压疼和腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验阳性，左侧小腿外侧、足背及足底外侧和足趾感觉功能减退，其余肢体感觉无明显异常。

【辅助检查】

实验室检查示白细胞计数6.1*10g/L,中性粒细胞百分比57.8%,C反应蛋白8.1mg/L,血沉30mm/h,结核感染T细胞检测<2.0pg l.虎红平板凝集实验。试管血清凝集试验="">1:160.影像学检查：腰椎X射线片检查提示腰椎退行性病变，椎体边缘骨质呈多灶状、虫蚀状改变，未见死骨（图1A）。腰椎MRI示L5——S1椎体旁可见大片状异常信号影，邻近L5——S1水平椎管内可见不规则条片状异常信号，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强后扫描病变椎体中等强化，L5——S1椎管内病灶呈多发环状强化，椎旁见环状软组织肿块；L4——L5椎间盘向外膨出，L5——S1椎间盘向后突出，致硬膜囊受压（图1B）。腰椎CT检查提示L5椎体后下缘、S1椎体后上缘可见不规则低密度骨质破坏影，L4——L5椎间盘向后膨出，L5——S1髓核向下脱垂（图1C）。

【治疗经过】

患者入院后仍出现反复午后低热伴腰部疼痛，发热多可自行消退，给予头孢西丁治疗，症状无缓解。

相关影像学提示椎管内巨大异物压迫神经，有手术指征，遂行一期病灶清除联合后路腰椎椎弓根内固定术，并行病变组织病理学检查。术中探查：常规暴露病变椎体棘突、椎板、关节突及病灶上下一个椎体，行椎板减压，见L5椎体后方椎管明显受压，轻轻拨开硬脊膜可见大小3.0CM*4.5CM左右的包块突出，尖刀刺破包块，可见黄褐色、黏稠样脓性物质流出，留取标本送病理学检查及细菌学培养，并刮除椎体后缘骨破坏区；然后切开L5——S1间纤维环，刮除椎间隙感染的椎间盘组织及破坏的软骨面和死骨，直至骨面有渗血，用双氧水、稀释碘伏、生理盐水反复冲洗创面，病变椎间隙内植骨，放入椎间融合器。术中标本细菌学培养提示布鲁氏杆菌生长，病理学结果提示炎性肉芽组织形成伴出血及大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，考虑炎症脓肿的可能。再根据实验室检查结果，故确诊为布鲁氏杆菌脊柱硬膜外脓肿。给予患者多西环素和链霉素治疗，第14天患者临床症状缓解，C反应蛋白下降，无发热。治疗3个月后，复查虎红平板凝集实验和试管血清凝集实验均提示为阴性，复查腰椎X射线片提示骨性融合良好，内固定在位良好（图2），患者远期恢复结果有待进一步随访。

小懿温馨提示：
1.本病急性亚急性感染应注意与伤寒、结核、类风湿关节炎、淋巴瘤、胶原病等鉴别，慢性感染要与慢性骨关节病、神经官能症、慢性疲劳综合症等鉴别。

2.本病一般预后良好，特别需要关注心内膜炎、严重神经系统并发症等严重并发症，可致死。

3.遇到有牛羊接触史、生牛羊奶饮用史，且长期发热的病人，应特别注意动物源性传染病，比如布病、包虫病等。