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同一个症状，其背后的病因可能千差万别…… 作者：周倩云 北京大学人民医院急诊科 来源：急诊病例研讨会（xdyybl） 同一种疾病，在不同患者身上体现的主诉可能各不相同。尤其是一些非特异性症状，如：心悸、头晕、乏力等，临床迷惑性更大。本文总结了急诊 4 大常见“陷阱式”主诉：心悸、头晕乏力、四肢无力及晕厥，今天与大家分享《四大常见“陷阱式”主诉 —— 心悸》 陷阱之一：心悸 常规思路：患者主诉心悸时，在除外一些典型的快速性/缓慢性心律失常后，医生很容易把它与冠心病联系在一起，从而给予扩管、改善循环治疗，岂不知，陷阱常常隐匿其中。 “陷阱”实例 1： 首诊经过：患者男性，62 岁，就诊时间为凌晨 12 点 8 分。主诉心悸 4～5 小时，伴恶心、呕吐胃内容物。入院查体：BP 150/93 mmHg，P 120 次/分，SPO2 96%，心肺腹查体无特殊。既往高血压病史。急诊化验：血常规 WBC 12.66 × 109/L，NE 92.6%。HGB 176g/L，PLT 202 × 109/L。急诊给予抗感染保护胃黏膜及改善心肌循环等对症治疗。 病情变化：输液过程中患者大汗，大便失禁，测血压 60/40 mmHg，紧急平卧、补液后好转。 追问病史：患者发病前一天中午在饭店吃面条，中途家属发现有味倒掉，6 pm～7 pm 左右患者出现不适，呕吐一次，心率快（100 多次），家属先后给予富马酸比索洛尔片、稳心颗粒等口服，不缓解来诊。 教训：心悸要寻找原因，伴呕吐、HGB 升高，要想到血容量不足的可能。 “陷阱”实例 2： 首诊经过：患者男性，82 岁，就诊时间为下午 3 点。主诉心悸半天。患者既往有阵发性房颤病史，平时规律口服胺碘酮。入院当天家属发现患者面色差，测脉搏增快，自服酒石酸美托洛尔注射液 1 片后来院。入院查体：BP 130/63 mmHg，SPO2 96%，一般情况可，心肺腹查体无特殊。心电图提示房颤律，HR 102 次/分左右。针对房颤的急诊处理原则，考虑无需应用药物控制心室率，完善血常规、电解质等化验，向家属解释病情后患者离院。 后续变化：血常规示 HGB 94 g/L。追问家属，患者上午排黑便一次，后尿素氮结果为 8.94 mmol/L。 教训：因患者有阵发性房颤病史，急诊处理容易落入心律失常的误区，而忽视了寻找心动过速的病因。对老年患者，贫血+尿素氮升高，应想到消化道出血的可能。 “陷阱”实例 3： 首诊经过：患者女性，44 岁，就诊时间为凌晨 1 点。主诉胸闷、心悸 1 小时。既往有可疑冠心病病史。入院查体：BP 112/77 mmHg，P 67 次/分，SPO2 100%，一般情况可，心肺腹查体无特殊。心电图基本正常。首诊完善血常规、电解质等化验，回报均正常，给予改善循环治疗。 后续变化：次日化验甲功 5 项：TSH 4.913 uIU/ml（0.550-4.78），FT 31.77pmol/l（3.50-6.50），FT 44.02pmol/l（11.45-23.17），T3 40.53ng/dl（60.00-180.00），T 41.10ug/dl（3.20-12.60）。 教训：患者主诉心悸，如存在心动过速，临床医生还能提高警惕。但患者心率及心电图正常时，便容易被误诊，尤其是对于中年女性，更容易陷入更年期的陷阱。通过本例，提醒我们： ① 遇到心悸，要排除甲功异常； ② 对心悸病人，要注意有无其他系统异常，如神志或精神的变化，这一点对诊断甲减或甲亢应该会有帮助。 |
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