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急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）二级预防中应注意的问题有哪些？中外指南又如何推荐？ 整理：L 讲者：河北医科大学第二医院心内科 崔炜 来源：医学界心血管频道 为什么会发生急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)?如果想控制患者病情，医生该如何进行规范化二级预防治疗？国内外指南又给出哪些治疗策略和建议？11月19日，河北医科大学第二医院心内科主任医师崔炜老师，在“医生站”APP就这些问题为大家带来了详细讲解。 STEMI为什么发生？ 考虑二级预防之前，我们首先要知道STEMI为什么会发生。 引起STEMI的原因主要是：冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块不稳定，造成斑块破裂，以及斑块破裂以后造成的继发的血栓失衡。如果想预防STEMI再次发生，需要保证斑块稳定，防止斑块破裂后继发血栓。 病人STEMI发生后会产生什么样的后果？ 1.心肌梗死后，机械功能异常及心室重构 2.电不稳定：心律失常 综上，STEMI患者二级预防重点在稳定斑块、防止斑块破裂后继发血栓，以及得了STEMI后，机械和电不稳定所造成的恶性事件。 动脉粥样硬化是由高血压、高血糖、高血脂、吸烟等不良生活方式引起的，如果想要斑块稳定，需控制三高，改善病人的生活方式。 一、控制病人血压 已经得了STEMI的患者，我们首先要有效控制其血压。 2015年中华心血管病分会制定的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中这样规定：STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压<140 0="" mmhg="">，结合2010版《中国高血压防治指南》中降压目标，STEMI患者一旦进入稳定期，血压应控制在130/80 mmHg以下；患者出院后，血压应该至少控制在140 mmHg以下，有条件应控制在130 mmHg以下。 2013年ESC慢性稳定性冠心病治疗指南强调，冠心病患者血压应控制在140/90 mmHg，但是ESC指南中也推荐病人血压能控制在收缩压130~140 mmHg，舒张压80~85 mmHg最好。 2015年ACC/AHA界定的冠心病病人的血压，也建议收缩压130/80 mmHg。 二、血脂治疗目标及策略 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南推荐的血脂治疗目标及策略： 1.坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) <2.07 mmol／l="" (80="">，且达标后不应停药或盲目减小剂量。 2.对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。 注意，刚刚出炉的2016《中国成人血脂异常防治指南》中血脂治疗目标及策略中已建议极高危病人（包括STEMI患者），低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) <1.8 mmol／l="" (70="">。 最新2013 ACC/AHA胆固醇治疗指南（表1）不再强调血脂治疗下限，只强调他汀类的治疗强度。 表1 三、血糖的治疗目标及策略 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中血糖控制目标及策略： 1.STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。 2.合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。 血糖控制目标(HbA1c)： ＜7.0%：适合于一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻者。 ＜8.0%：适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制者。 血糖控制用药及选择（见图1），应优先选择二甲双胍等能明确证明有心血管保护的降糖药。
四、改变生活方式 STEMI患者生活方式的改变，归根结底应追寻维多利亚健康宣言：合理膳食、 适量运动、戒烟限酒、心理平衡。 生活方式干预及康复：膳食 合理膳食，控制膳食总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入(<200> 虽然国外指南对胆固醇摄入量不再做要求，但国情不同，我们不应过分迷信。胆固醇含量与摄入量有关，摄入的多，胆固醇也高。我国动脉粥样硬化血栓形成性疾病之所以患病率明显增高，与我国近年生活方式改变，尤其是膳食结构改变相关，所以我们还是应要求病人控制饮食中的胆固醇（图2）。
生活方式干预：减重 减重人群：超重和肥胖的STEMI患者。 减重目标：BMI控制在25kg/m2以下。 减重速度：6～12个月内使BMI降低5%～10％。 减重方式：控制饮食+增加运动。 生活方式干预及康复：运动 以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。 STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值。如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据。 病情稳定的患者出院后每日进行30～60 min中等强度有氧运动(如快步行走等)，每周至少5 d。阻力训练应在心肌梗死后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。 体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。 中等度体力活动： 200千卡/天消耗（病人运动过程中不感到气短，这种强度一般是比较适合病人的体力活动。） 步行(120-140步/分) 50-60分钟/天 自行车 50-60分钟/天 耕种花园 50-60分钟/天 太极拳 30分钟/天 运动过程：建议 5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复。 运动强度：安全最高心率 170－年龄， 谈话试验。 生活方式干预及康复 STEMI患者应永久戒烟。医生要特别注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗。 五、如果患者斑块破裂，需进行如下治疗 1.所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林： 阿司匹林日剂量为75～100 mg，有禁忌证者可用氯吡格雷(75 mg/d)代替。 2.接受PCI治疗的STEMI患者术后（无论放什么支架）应给予至少1年的双联抗血小板治疗。 预防重构心室重构 1.CEI 或ARB 2.醛固酮受体拮抗剂 3.β-受体阻滞剂 虽然β-受体阻滞剂的应用存在争议，但已经得了心梗的患者，它在应用证据非常充分：β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗(I，B)。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。 无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF仍<> 预防猝死：ICD STEMI患者ICD一级预防适应证： 1.STEMI 40d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级且LVEF≤0.35和预期寿命1年以上。 2.STEMI 40d后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状(NYHA心功能I级)且LVEF≤0.30和预期寿命1年以上。 STEMI患者ICD二级预防适应证： 1.有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速。 2.非急性期内发生室颤存活的患者。 六、STEMI二级预防的ABCDE 冠心病二级预防的两套ABCDE完全适用于STEMI。 第一套ABCDE：A：抗血小板治疗、B：β-受体阻滞剂、C：降低胆固醇、 D：糖尿病控制、E：教育。 第二套ABCDE：A：ACEI、B：血压控制、C：戒烟、D：饮食控制、E： 锻炼。 |
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