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文 | 江西省人民医院教授 主任医师 罗发瑞 一、什么是冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称（又称缺血性心脏病）。其实际指的是提供心脏心肌血流（即营养和血氧）的血管壁内膜下有胆固醇等似粥状的物质沉积，形成粥样的斑块。此种斑块随着人年龄的增长，会越来越多、越来越大，使血管腔变小、变窄，或血管发生痉挛而致血管严重狭窄（狭窄程度大于75%），或闭塞，以致心肌严重缺血而发生心绞痛或心肌梗死。 临床上，冠心病根据表现不同分为5种类型，即： ①隐匿型——患者无症诉，但往往心电图等的检查有心肌缺血的明显客观证据。 ②心绞痛型——胸前区发作性闷痛，且多在劳累下发生，这是冠状动脉有明显狭窄或痉挛导致心肌缺血所引起，门诊就诊者多属此型病人。 ③心肌梗死型——表现类似心绞痛但比心绞痛更严重，且休息或含服心绞痛药物，闷痛不得缓解，这说明冠状动脉有斑块脱落或血栓形成致血管闭塞导致血流不通引起心肌梗死，需紧急抢救。 ④心律失常或心衰型——常伴有心脏肥大，以心跳（脉搏）发生异常，过快、过慢、不规则或心脏传导障碍，及以气短呼吸困难和心悸或下肢浮肿等心力衰竭为表现。 ⑤猝死型——多由心肌急性缺血、心电局部不稳定导致恶性心律失常而致猝死。日常生活中事先毫无预兆和感觉而在1小时内猝死者，80%为心性猝死。 二、何谓心绞痛 心绞痛，是冠心病中常以阵发性胸痛不适为特征的一种病状，系指心肌暂时性缺血（缺氧）引起的发作性胸痛，或胸骨后部压榨性、紧缩性等不适为主要表现的一种临床症状。女性月经未终止前发病较少。有研究发现45~50岁间的男性发病率是同龄女性的两倍，往后各随年龄增加，到75岁以上则两性发病率相似。有高血压、高血糖、高血脂的病人和肥胖、吸烟者尤易发生冠心病，且临床上除极少数心绞痛另有原因（如重度主动脉瓣关闭不全、甲亢等）外，80%的心绞痛皆为冠心病所引起。 1、心绞痛的表现 典型心绞痛具有下列特点： ①突然发生的胸前疼痛（多位于胸骨后方），性质呈压榨性、闷胀性或窒息性、紧缩性感觉。 ②疼痛可放散到心前区、双肩和双臂内侧，甚或小指和无名指（尤以左侧多见）。 ③发作胸痛的持续时间不长，一般为数分钟（多为1~5分钟不等），最多的也一般不会超过15分钟。 ④发作前常有劳累、兴奋、情绪激动、爬坡、登梯、受凉、饱餐以及吸烟等诱因。 ⑤发作时，通过安静休息或舌下含服硝酸甘油片等可很快（一般1~2分钟，不超过5分钟）使胸闷疼痛得到缓解。 需要指出的是，老年人的心绞痛有时表现不典型、不很突出。 如： ①老年人由于脑动脉硬化、反应功能减退或迟钝，对疼痛的敏感性较差，感觉疼痛轻微或无胸痛感。 ②引发心绞痛的诱因也常不明显，且心绞痛发作的时间也可相对较长。 ③心绞痛的性质也不典型，往往仅有胸前不适、闷压或焦虑不安，面色苍白、冒汗，甚或濒死感。 ④心绞痛发作的疼痛部位也常不典型地限于胸部，有时为胃部疼痛，或牙痛，或其他部位痛。 ⑤老年人由于有心脏传导系统的退行性病变，心绞痛发作时不一定有心电图的ST段T波典型改变，相反发作后常可出现心律异常，如心率过快或过慢或心脏早搏、心脏传导阻滞等心律不齐症象。 因此，对老年人心绞痛的诊断应综合主诉，分析胸痛、胸闷的性质和心电图改变以及硝酸甘油的疗效等来全面斟酌考虑，再作出诊断。必要时还要通过心电图运动试验、动态心电图、心脏彩超、心脏核素灌注显影（ECT）、双源CT冠脉显影，或冠脉造影等，再做最后定论。 2、心绞痛的临床类型 临床上，心绞痛的分型较复杂，一般分为下列几种类型： （1）劳累性心绞痛，其本身又可分三种，即： ①初发劳累性心绞痛。此种病人，过去未发生过心绞痛，仅近1个月内方出现劳累后发作心绞痛，轻重程度不一，且病情常不稳定； ②稳定性劳累性心绞痛——胸痛多在劳累、激动、饱餐、寒冷等诱因下发作；诱发的劳力阈值较稳定，每次发作的性质、程度以及疼痛范围大致相似，呈一致性； ③恶化性劳累性心绞痛——原患的心绞痛发作的次数、持续时间及程度均加重，诱发的劳力阈值显著降低，只轻度活动甚或安静时也可发作。 （2）卧位性心绞痛——平卧时发作心绞痛，而采取坐位或立位则可缓解。患者均有长期劳累性心绞痛史和不同程度的心脏扩大。发生机制推测为左心室潜在功能不全，平卧时流回心脏血量增多，加重了心脏的负荷；或发作前由于心率、血压和心搏血量增加，对心肌需氧量增加，超越了冠脉储备的能力。 （3）变异型心绞痛——一种自发性心绞痛之特殊类型，发作与冠脉痉挛有关。多在休息时，尤以后半夜或凌晨睡醒时发生，这可能和夜间人体代谢率低、呼吸加快、血液偏碱、氢离子偏低、钙离子失去拮抗物而更多进入细胞内致冠状动脉张力增高，且夜间迷走神经占优势，临醒突然转为交感神经兴奋令冠脉痉挛有关。 （4）混合型心绞痛——为最常见的临床类型，介于劳累性和自发性心绞痛之间的状态。其发作多具有心肌耗氧增加和心肌缺血加重的双重因素，甚或有斑块破裂、溃疡出血、微血栓形成等。本型心绞痛命名不一，诸如，不稳定性心绞痛、静息性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、梗死前心绞痛、进行性心绞痛等，皆可归属本型。 （5）梗死后心绞痛——此型为心肌梗死后之一月内反复发生的心绞痛，提示梗死后有关冠脉发生再通，或有侧副循环形成，或与梗死无关的其他支冠脉还有严重狭窄之病变，说明除梗死的心肌坏死外，尚有较重的缺血心肌。 （6）X综合征——为冠脉微血管性心绞痛，有典型心绞痛的症状，但冠状动脉造影正常，故不属于冠脉粥样硬化性心脏病，而是冠脉前端小动脉异常痉挛、收缩，而收缩血管远端的心肌代偿性腺苷增多引起的心绞痛。引起小动脉痉挛的原因，可能是血管内皮松弛因子缺乏或异常神经刺激共同作用的结果。 （7）不稳定性心绞痛——为介于稳定性心绞痛和心肌梗死之间的一种心绞痛。因易向急性心肌梗死演变，故又称梗死前心绞痛。这类心绞病临床上多见于： ①原有稳定型劳累性心绞痛，近则频繁发作，劳力之阈值不恒定。 ②新近发生的心绞痛，在活动不增加的情况下，心绞痛呈恶化状态。 ③心绞痛发作的持续时间长，与劳累无关。 ④心绞痛发作伴恶心冒汗、心悸且放散部位出现新的区域。 ⑤急性心肌梗死后的两周至3个月内，持续反复发作心绞痛。 三、冠心病心绞痛的发生机制 既然心绞痛除极少数另有原因外，80%以上心绞痛是由冠心病所引起的。那么，导致冠心病心绞痛发病的直接因素是什么呢？概括地说，就是心肌在供血不足、缺血缺氧的情况下，使心肌内的无氧代谢产物蓄积较多（如乳酸、丙硐酸、磷酸和多肽类等），刺激了心脏的传入神经纤维末梢，再通过第1~5胸椎交感神经节和相应的脊髓段而传到大脑中枢，发生疼痛的感觉，并反应到上述神经所支配的部位，如胸骨后及双侧手臂（尤其左臂）前内侧部和手指等，从而出现了胸骨后胸部的绞痛和手臂、手指等部位的放散痛等症状。 四、冠心病心绞痛的治疗与预防 冠心病心绞痛的治疗原则： 一是增加心脏冠脉血流灌注，改善心肌的缺血缺氧状况； 二是减少和节约心肌的耗氧量。 具体措施有： 1、积极防治动脉粥样硬化，抑制或延缓冠心病的进展，针对冠心病的危险因子施以对策。高血压、高血脂、高血糖，都是导致冠心病的元凶和健康的无形杀手。所以，有“三高”的人群应积极控制和治疗“三高”病症。 2、饮食宜清淡，以素食为主，但又要适当保证营养；食不宜过饱，食物应以低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖为宜。少吃肥肉、动物内脏、猪油、鱼子、蛋黄及无鳞的鱼类等。要除去不良的嗜好，戒烟、限酒，避免暴饮暴食。 3、生活有规律，注意劳逸结合。保持心态平和，胸怀豁达，不焦不躁。坚持适当的运动，平日可散步或做点力所能及的锻炼。活动量和锻炼强度，以不诱发心绞痛为原则；或活动后的脉搏以170减去自己的年龄数值为宜（如你70岁，则活动后的脉搏为170-70=100；脉搏超过100次就应适可而止）。 4、要控制体重，避免肥胖。肥胖者易有血脂异常，且多有胰岛素抵抗，对血糖代谢和血压稳定也不利。因此，要求体重指数达到正常值，即20~24。体重指数计算公式是：以体重（公斤）除以身高数的平方（M2）。该指数≥24即为超重，≥27即为肥胖。也可用标准体重的计算公式来衡量，即：成年人标准体重（公斤kg）=身高（厘米cm）-100（±5）（男性），或-105（±5）（女性）；若体重超过标准体重的20%则为肥胖。有些人，外观看似不很胖，但肚皮大（俗称苹果肚或啤酒肚）则属于中心性肥胖。此种肥胖者则要求使腰围≤90公分（男），女性≤85公分。 5、有心绞痛的冠心病人，平时要随身携带一点急救备用药，一旦心绞痛发作，要立即停止活动，安静休息，并及时使用急救药物，用硝酸甘油片（0.3~0.6mg），置于舌下含服，约2~3分钟即可缓解心绞痛。也可应用速效救心丸5~10粒含于舌下（可咬碎）。 6、对慢性稳定性心绞痛患者或心绞痛发作较频繁者，应坚持定期内服防治药物。除发作时使用急救药外，还应日常坚持服药治疗。常用药物可分为两个方面。 一方面是缓解心绞痛症状的药物。这方面的药物有： ①硝酸脂类。这类药可扩张冠脉和动、静脉，增加心肌供血、减轻心脏负荷和耗氧，缓解心绞痛。常用药有：硝酸甘油（仅用于急性发作时）、硝酸异山梨脂（消心痛）、单硝酸异山梨脂（欣康、丽珠欣乐）。 ②β-受体阻滞剂。这类药的作用是抑制心脏肾上腺能受体而减慢心率，同时降低心脏收缩力，减少心肌耗氧，缓解心绞痛（但对支气管喘息、心脏房室传导阻滞、病窦综合征患者禁用）。药有：美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔，以及阿替乐尔和卡维地洛（兼有α-受体阻滞作用）等。 ③钙离子拮抗剂。这类药可扩张冠脉和周围血管、减轻心脏负荷和心肌耗氧。药有：二氢吡啶类如硝苯地平（短效作用的消心痛、长效缓释作用的如拜新同、欣然）以及氨氯地平（诺活喜、安内贞）、非诺地平（波依定）；非二氢吡啶类如地尔硫 、维拉帕米尔（异搏定）。此两类药由于对心肌有较强的负性肌力作用，能减慢心脏的房室传导，故对心绞痛伴有快速性心率的心房颤动患者或不能耐受使用β-受体阻滞剂者选用为宜，但又禁忌与β-受体阻滞剂合用。 ④改善心肌代谢的药物，如曲美他嗪（万爽力）。本药可保持缺血（氧）心肌细胞的能量代谢，稳定细胞内环境，确保细胞膜离子泵的功能改善和正常运转，对心肌有保护作用，故有助于心绞痛治疗。 另一方面是改善预后的药物，即能降低患者死亡率和心肌梗死发生率的药。这方面的药物有： ①抗血小板聚集、防止血栓形成的药物，如肠溶阿斯匹林（或拜阿斯匹林）、氯吡格雷。此二药对急性冠脉综合征和接受过冠脉介入治疗（PCI）的病人联合应用，优于单独应用。 ②β-受体阻滞剂（前已述及）； ③调血脂药物，主要是他汀类。本类药物不仅可调降血脂，还可恢复血管内皮功能，具有抗炎作用，而且还能减慢或退缩动脉粥样硬化的斑块病灶，并稳定、加固斑块的纤维帽，避免其破裂而减少血栓栓塞的风险。此类药有辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等。 ④血管紧张素转换酶抑制剂，有卡托普利（短效制剂）、贝那普利、依那普利、福森普利等10余种。这类药属降血压药，作用主要是扩张动、静脉，降低心脏前后负荷，对合并有高血压、左心功能不全、心衰、糖尿病者均可应用。 总之，冠心病心绞痛的用药治疗和预防比较复杂，这里只能作一提纲式的简略介绍。 7、进行冠脉介入性治疗和冠脉旁路移植术。凡是发作频繁的心绞痛者或药物治疗不理想的患者，以及有高度可疑但尚不能肯定的心绞痛病人，均应进一步进行冠脉双源CT显影（CTA）或冠状动脉造影检查。由此而更好明确冠状动脉病灶情况和冠脉狭窄程度、部位，以考虑要否进行冠脉介入治疗（PCI），安装支架或冠脉旁路移植术（即搭桥CA-BG手术）。 更多健康保健内容，请关注微信公众号【老友杂志】（laoyouzazhishe) 此文刊登于江西《老友》杂志，如需转载，请注明来源：江西《老友》杂志 |
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