肾移植后长期使用糖皮质激素(以下简称激素,以泼尼松-Pred为代表)可导致明显的不良反应,容易导致高血糖、高血脂、骨质疏松等并发症,并且会增加心血管疾病、感染和肥胖的发生率。少用和不用激素的免疫抑制方案已成为国内外众多肾移植工作者研究的热点,近期国内、外有很多报道。但是,激素减量或撤除存在一定的风险,可导致急性排斥、肾功能延长恢复、远期蛋白尿出现等概率增加,目前尚未有统一的方案。由于尿微量蛋白在肾小管损伤后可以立刻被检测出来,对肾移植受者而言,监测尿微量蛋白能及早发现移植后肾功能异常,为临床治疗争取时间。 本文回顾性分析某医院肾移植康复病区的35例撤除激素肾移植受者早期的临床随访资料,探讨撤除激素对肾移植受者尿微量蛋白出现的影响。 糖皮质激素起到了抗炎和免疫抑制的作用,其作用机制包括: ①糖皮质激素受体在胞质内广泛表达,将信号导入细胞核,从而干扰抗原提呈、细胞因子的产生、增殖反应的起始。 ②糖皮质激素能促使循环中的淋巴细胞、单核细胞重新分布,从外周循环聚集到淋巴结和淋巴器官,从而阻止淋巴细胞识别、提呈抗原。 自吗替麦考酚酯应用于临床以来,肾移植后1年内急性排斥反应发生率进一步下降,严重程度也有所减轻。由于蛋白尿是肾脏受损时的常见现象,是导致移植肾失功的独立危险因素。而微量蛋白尿的测定及尿蛋白分析,则能更敏感的判断出移植肾的受损情况。鉴于其无创性和良好的可重复性,作者就对撤除激素(泼尼松)后联合应用吗替麦考酚酯 环孢素A或他克莫司的肾移植受者进行了持续性的尿蛋白的测定与分析工作。 近年来,尿微量蛋白越来越受到医学研究者的重视。临床上一直沿用血肌酐、血尿素氮(BUN)来判断移植后肾功能。当肾功能轻度受损时,血尿素氮可无变化,当血尿素氮高于正常时,表明有效肾单位已有60%-70%受到损害,而当肾小球滤过功能下降到正常的1/3时,血肌酐才明显上升,这对需要及早发现损害并进行处理的移植受者来说极其不利。 目前尿微量蛋白多测定如下4种蛋白:尿微量白蛋白、尿α1-微球蛋白、尿转铁蛋白、尿免疫球蛋白(Ig)G。相关文献表明,尿α1-微球蛋白的出现常常作为近端肾小管功能损伤的特异且敏感的指标,而尿微量白蛋白、尿转铁蛋白是反映肾小球功能的主要指标。由于尿免疫球蛋白(Ig)G是大分子物质,一般不通过肾小球滤过膜,尿中含量极少,只有在肾小球严重受损时尿中含量才会增加。 本研究中,所有撤泼尼松受者HLA匹配位点数高,肾移植前均采用抗体免疫诱导;肾移植后均采用以环孢素A或他克莫司 吗替麦考酚酯二联免疫抑制维持方案,维持的钙调磷酸酶抑制剂浓度范围亦大致相当;且两组患者基线资料无明显差别,故具有可比性。 其中,环孢素A的肝肾毒性要明显高于他克莫司,可造成小管上皮细胞损伤,包括空泡变性、微钙化及间质纤维化等,会影响到移植肾的长期存活,而他克莫司临床用药剂量亦比环孢素A小,肾毒性要小得多,且免疫抑制作用却不逊于环孢素A。除此之外,长期服用钙调磷酸酶抑制剂药物,可致高血压、痛风等,这些疾病亦可导致肾脏等靶器官的损伤,引起肾小球滤过膜屏障受损,而引起尿微量蛋白渐增多,进而加重肾小球内“三高”状态,加速肾小球硬化,促进肾功能减退,最终结果与蛋白尿的量成正比,影响移植肾长期存活。 但是应该说,泼尼松的撤除在微量蛋白尿的出现中扮演着更为重要的角色。这不仅是因为:泼尼松具有多种免疫抑制作用和非特异性抗炎作用,且其非特异性抗炎作用在防治实体器官排斥反应中的作用近来被广泛报道。小剂量泼尼松主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录与表达,虽起效缓慢,但其作用不可小视,而且部分微量蛋白尿逆转分析结果亦证明了这点。当加10mg/d泼尼松后12个月,环孢素A组2例尿蛋白转阴,他克莫司组3例转阴,尿微量蛋白及24h尿蛋白定量才明显下降,最后可能因为造成的“毒性”和“排斥”损伤不能完全愈合,故仍有部分尿蛋白未恢复正常或仍处于高于参考值的水平。 综上所述 肾移植受者早期(1个月内)撤除泼尼松对尿微量蛋白的发生影响较大,即使加服泼尼松后也难以完全达到正常水平。在目前供体材料紧缺、活体移植尤为珍贵时刻,作者认为肾移植后早期撤除泼尼松具有一定风险性。由于本研究入组样本少且随访时间较短,肾移植后撤除泼尼松是否影响受者生活质量及移植肾的长期存活率,还值得进一步探讨。 药浓度我还是建议大家高一些,再一次说有个体差异,所以不建议追求最佳平衡。 因减药出现问题并最终导致移植肾失功,二十年来,我见过的多了,有几个都是十年以上减药出现的。有的人都没了,很可惜! 转载自: 移植资讯中心 长按绿叶,关注移植网 |
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