【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之旋覆代赭汤

【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之旋覆代赭汤

作者：黄煌       编排：胡廷峰

039、旋覆代赭汤

 

【组成用法】       

旋覆花10～15g、代赭石10～30g、半夏10～15g、人参10～15g、生姜10～15g、炙甘草6～10g、大枣12枚。水煎，分3次温服。

      

【方证】 

 1. 噫气频作，或呃逆，或吐痰涎，或泛清水，或反胃噎食。

 2．心下痞硬，按之不痛。

       

【现代应用】略

      

【经验参考】

本方主治“心下痞硬，噫气不除”。“心下痞硬”好理解，那么，何谓“噫气不除”呢?“噫气”有人认为是呃逆，也有人认为是嗳气，说法不一。总之，是气机的上冲。“不除”，说明病程比较长，有反复发作的特点。临床上常用本方治疗消化道的气上冲。如朱进忠治一女，呃逆频作20多天，吃饭时好转，咽喉不利，舌苔薄黄，脉弦大。投以本方加陈皮，4剂愈。用此方朱氏经验为脉弦而虚，寸脉尤甚者更佳（《中医临证经验与方法》）。黄阳生用本方治疗一梅核气病人，用旋覆花100g纱布包煎、代赭石150g、半夏50g、沙参50g、生姜20片、大枣20枚、甘草50g、茯苓30g。头煎用水5斤，煎取3斤，再煎用水3斤，煎取2斤，两次合一，装入开水瓶中，当茶随时饮用，一日服完。药仅两帖，其病若失（每斤＝500g黑龙江中医药，1985；2：25）。干祖望老中医也有用本方治疗梅核气的经验。呕吐也可视为气机上冲而用本方。如喻嘉言“治一人膈气，粒食不入，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝。一昼夜，先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂而安。”并言此病“胃中之津久已不存”，且气虚，故先以理中分理阴阳，然后冉投以本方（《寓意草》）。

       

旋覆花之用，《神农本草经》言其“治结气，胁下满，除水下气。”仲景旋覆花汤用于治疗“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”和“妇人半产漏下”。吴鞠通的香附旋覆花汤用于治疗“胁痛”。所以旋覆花证当有胸胁疼痛或掣痛、痰多、呕逆，既可降逆，又可活血通络，还具化痰之功。旋覆花味甚苦，有的患者畏其气劣而难以下咽或服后呕吐，宜少量呷服。代赭石之用，张锡纯最具慧眼，归纳其作用为“镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结”，并反复言及“性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破”，将其列为降胃平冲之首选。冲气上冲之证，张锡纯的体会是“固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横，素性多怒之人，其冲气之暴发，更助冲胃之气上逆。”治疗上，“但问其大便不滑泻者”，即可放胆用代赭石，且量甚大，起手便是一两以上，甚至四两。综上所述，旋覆代赭汤方证的“噫气不除”，是因胃气上逆，还应考虑肝气犯胃，发病前有情志抑郁或发怒病史。用方指征拓展包括痰多而粘，两胁胀痛，咽间有异物感，咯之不易，吐之不尽，咳喘，腹中有气、自下上冲等。

      

本方证和半夏厚朴汤证的区别是本方证有气机上逆，而彼方证仅为气滞无上逆。与半夏泻心汤证都有“心下痞硬”，二者的区别是本方有“噫气”便秘，彼方有肠鸣腹泻。生姜泻心汤证也有“心下痞硬”，并有“干噫食臭”，两者又该如何区别呢?大塚敬节等认为：本方与生姜泻心汤相似，但此方用于比生姜泻心汤证更虚时，症状为心下痞硬、吞酸、嘈杂等，尤其好发嗳气，用生姜泻心汤无效时使用。与生姜泻心汤证相似，有便秘症状，用大黄等泻剂却腹痛、里急后重，不能再用泻剂者，有时为本方适应证。但用于腹泻时有时能止泻（《中医诊疗要览》）。

方中代赭石仅用一两，为诸药最轻者。有的医家主张按原方比例用之方能应效，即代赭石：旋覆花：生姜为1：3：5。《新编伤寒论类方》载一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来滑弦，按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证。为疏旋覆花9g、党参9g、半夏9g、生姜3片、代赭石30g，炙甘草9g，大枣3枚。令服三剂，然效果不显。刘渡舟接诊，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15g，代赭石则减至6g，嘱再服3剂，病大减。并言因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆、使气下降，但用至30g，则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞，则无功，故减具剂量而获效。此案三药比例为2：3：5，接近仲景方意。也有人主证用量宜大，要达30g始有有济。仁见智见，令初学者莫衷一是。依编者之见，仲师所列剂量仅是示人以规矩，而临床上遇到的病人体质不一，病情更是千变万化，能对号入座者中竟十之一二，临证当方证、药证烂熟于胸中，根据具体情况掌握剂量。即体实、便结、呕甚者量可大，甚则研粉冲服；体弱、便溏、呕轻者先予小剂量。方中生姜用至五两，处方时切不可顺手以“三片”代之。另外，对于体质虚弱之人，最好选用人参而不用党参。如门纯德治疗一位60余岁膈肌痉挛患者。腹泻半月经治泻止，但呃逆不止，连声不断，前医投以旋覆代赭汤不效，门氏仅将其中党参12g，改为人参9g，服一剂病愈，并云：此老翁呃逆，素中虚为主，而人参补虚之功，党参莫能及也（《名方广用》）。

       

【原文点睛】

伤寒发汗，若吐、若下、解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161）

      

【注论精选】 

朱肱：有旋覆花代赭石证，其人咳逆气虚者，先服四逆汤；胃寒者，先服理中丸，再服本方为良（《类证活人书》）。

胡希恕：胃虚极，客气结于心下，大便不通，气逆不降者，不限于噫气一证，呕哕噎膈诸证本方亦有良效，但心下不痞硬者，用之则不验（《经方传真》）。

浅田宗伯：此方治生姜泻心汤证之更剧者……病解后，痞硬，噫气，不下利者用之。下利者，用生姜泻心汤……又下利不止者而呕吐，或吐宿水者亦有效。一宜秘结，一宜利下。其妙不可构有表里也（《勿误药室方函口诀》）。

《餐英馆治疗杂话》：此方亦可用于心下痞硬，大便秘而噫气不除者。然三黄泻心汤用于热秘，此方用于虚秘也。此病者之证候，宜注意之。反胃嗝噎证，皆知不治证也。元气未大虚者，顺气和中加牡蛎。或大便秘者，用大黄甘草汤，则大便通。一旦觉快，若元气已疲，大便秘而吐食者，脾胃虚极，虚气积于心下。此时不宜与大黄剂也。假令欲其一旦觉快，反促命期也。此时用此方者，以代赭石镇坠虚气之逆，半夏、旋覆花以逐饮，所以妙也。