 楼主小人物人小 2006-08-07 11:26:13 近年来，各地医院建立的“急诊绿色通道”使大批急性心肌梗死患者能够快速得到诊断，有的需要立即送入心导管室，接受经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI,俗称心脏导管介入术）。通常采用的方法是用球囊扩张及支架置入，使梗死的冠状动脉迅速开通。作为急性心肌梗死时有效的救治手段，介入术正受到青睐，但是否每个冠心病人都需做支架置入？北京协和医院心内科副主任张抒扬教授的一番分析，以及他们实实在在为患者着想的故事，使我们从僵冷的导管中感受到医生对病人的温情，值得医生同行深思和借鉴。 可放可不放的支架一定不放！ 1 有狭窄就非要放支架吗？ 张抒扬教授作为内科心脏病学专家在2005年参加卫生部医疗质量 管理督导团，到各地巡查医疗质量，看到很多医院建立了绿色通道， 降低了急性心肌梗死的死亡率，但相当一部分医院的治疗处理很不规 范，在急性期不但干预了梗死血管，在非梗死血管的狭窄段也放了支 架，这种现象相当普遍。 张抒扬教授说，对急性心梗病人，医生的判断至为重要：患者年 龄，过去有何疾病，本次发病时间有多长，梗死面积有多大，在什么 部位发生。要做出决策，是否马上进导管室做急诊PCI？还是直接静 脉溶栓？或是争取用药物控制？ 卫生部督导团在检查各地一些三级医院中发现，某些医院有不规 范的地方，一些并不一定非要做支架的，或是还可以用药物控制的患 者，都给做了PCI，甚至有些医生对非梗死血管也做了PCI，或者病人 发病已超过24小时早已没有症状了，也做了支架。这样的处理是不符 合治疗指南的，在一定程度上增加了病人的风险。 对于需要放支架的患者，张教授更是慎之又慎，详细向家属和患 者交代支架能解决的问题是什么，给予最经济又有效的治疗。她说， 引起症状的血管狭窄一般大于70％时才考虑支架治疗，而且还要看是 在主支还是在分支，如果主支血管无明显病变，单纯分支血管狭窄都 可先采取药物治疗。 所谓PCI的规范化治疗，还涉及到术前的高风险评估。 2 “首选药物治疗”的观念要强化 有一36岁男性患者，因严重胸闷两天入院。以往他每日吸烟两包， 其父有心梗史。住院后给予药物治疗，症状明显改善。两天后做冠脉 造影显示他的两支血管中段有60％～70％狭窄病变，一般来讲这样的 病变可以用支架。但张教授考虑患者年轻且是初次有症状，服用药物 有改善，因此可继续药物治疗，强化降脂，戒烟，密切随访观察。现 患者出院后坚持药物治疗，未有复发。 张抒扬说，PCI的规范化治疗包括，可放可不放的支架，就先选 择不放，加强药物治疗后再评估支架的指征，这样给患者以药物治疗 和改变生活方式的机会，争取稳定斑块或逆转斑块，延长或减少支架 的置入，特别是对年轻患者更要慎用支架。 对于病变在50％～60％的患者，则先进行药物干预，如降压、调 脂，抗血小板，还要强调生活方式干预，如戒烟、运动、减肥。 张抒扬说，对稳定的冠心病患者，当病人希望用非支架方法时， 可以考虑先给病人药物治疗的机会。特别是现在心血管疾病年轻化了， 不良的生活方式往往是年轻人早发病的主因，教育这些人纠正不良生 活方式更重要，要尽量往后推迟接受支架治疗的时间，否则可能会影 响他们的生活和事业前途。但严重狭窄，特别是经内科保守治疗仍反 复有心绞痛时，就必须采取支架成形术。 经张抒扬教授进行规范药物治疗的很多病人控制了症状，强化的 药物治疗，包括对各种危险因素的控制，使患者出现放支架后再次狭 窄和再次血管重建的现象都减少了。 3 一定要放，也尽量用最少的支架 有位患冠心病和糖尿病的80岁老人，发生了三支血管病变，医生 建议他做搭桥手术。但老人心肾功能不好，家属一再要求用介入方法。 张抒扬教授向他的两个儿子交代：如果完全血管重建大概要用药物洗 脱支架3～4个，病变预扩张和支架后扩张至少要2～3个球囊，花费大 概十几万元钱，而且术后有肾功能恶化和支架后再狭窄的可能。家属 仍说：“为父亲花多少钱我们都去想办法。”当问到患者家境时，患 者儿子说“我们都是下岗职工，孩子们都在上学。”这句话使张抒扬 教授的心一下子紧起来。 因此对这位老人，张教授决定先解决最致命的问题，即只给犯病 的一支血管做了一个支架，其他两支血管病变目前还比较稳定，就暂 时先用药物控制，病人费用大大减少。现在经过回访，老人病情控制 得很好。 张教授说，医生一定要为患者算算账，方案设计和治疗决策既要 治病又要省钱。支架重建术是治疗冠心病的一个有效方法，但它只是 在动脉硬化性疾病发展到某一阶段的有效方法，整个疾病过程中还是 要靠对患者多重危险因素的全面控制。 4 导管医生如何支持手术科室？ 在很多情况下，心内科医生还要为一些手术科室如外科、妇产科、 耳鼻喉科等科室的高危患者保驾，渡过麻醉关、手术关。如何抓住主 要矛盾，如何掂量获益与风险？ 有位老太太是糖尿病足，一侧下肢已截肢，另一侧也出现严重问 题，需要马上截肢。可是她来心脏科做造影显示有严重的冠心病，前 降支弥漫病变，最重处狭窄95％，另外两支血管也有不同程度狭窄。 此时该如何支持外科手术？非常矛盾。因为从糖尿病角度考虑，患者 放药物洗脱支架远期再狭窄发生率低，但该患者病变长，在前降支至 少需要两个药物支架才能覆盖整个病变。可一旦放了支架，需严格使 用抗血小板药物，阿司匹林合并波力维，至少要使用3～6个月才敢停 用波力维，这对该患者来说非常不适宜，因为外科手术是越早做越好。 此种情形下，药物洗脱支架就一定比金属裸支架好吗？综合各方 面因素，张教授给患者用一个球囊充分扩张狭窄病变后，置入一个38 毫米长的金属裸支架，成功解除了严重狭窄，不但将本次的医疗花费 降到最低，而且在一周之内就保驾患者做了手术。 5 做支架后还要重视终身治疗 即便是做了PCI，医生对术后处理要同样重视，而且要长期、规 范。 张抒扬教授说，病人来诊，常规的是住院－上台－手术－走人， 手术医生管到这里似乎可以算完成任务了，但是对导管医生来说，给 病人做了支架如果不重视终身治疗，就可能出现再狭窄，或出现新病 变。因此，一定要有个制度把病人全程管理起来。 张教授治疗过的病人都在她的门诊上接受长期观察和随访，按治 疗指南严格对各种危险因素加以控制。张抒扬教授说，我每次给病人 决策时就不断问自己，如果是我的亲人，我会如何决定和选择？那么 这就是我对病人的选择和处理方式。 张抒扬的导师是著名的心脏病学家方圻教授和金兰教授，从协和 前辈们身上，她找到了自己一生的行动楷模。张抒扬有时感到工作的 疲劳，却从来也没有感到医患关系紧张的压力。当一个医生处处为病 人打算，主动告知，长期随访，能用普通药物治疗解决的，就不用高 价值的，处处替病人节约，争取用最小花费，达到最理想的效果—— 这样的好医生患者怎能不拥戴呢！ 张抒扬1986年毕业于原北京医科大学，以综合排名第一的优异成 绩被选入北京协和医院心内科工作，1991年获中国协和医科大学博士 学位。1995年赴美国AltonOchsner心血管研究院心脏科做博士后研究 员。1999年5月回国，2002年任协和医院心内科副主任，作为心脏导 管室负责人开展冠状动脉及周围血管的介入诊断和治疗，无一例严重 并发症发生，无死亡，无医疗差错、医疗事故及纠纷出现。多次获医 疗成果奖，多次被评为优秀教师。开展的“液体放射球囊防治血管再 狭窄研究”和“骨髓干细胞心肌移植治疗缺血性心肌病实验室研究” 均站在本学科研究前沿，在国内外发表文章50余篇。 张抒扬在美国做博士后期间，其导师国际著名介入心脏病学家Dr .StephenR.Ramee高度评价她：“在临床和实验室工作中表现的技巧 和精益求精的态度，使她可能成为最有前途的心脏病学专家之一。” 张抒扬教授 |
|
|
来自： 晋中丰烨液压 > 《心血管与支架文件夹》
