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一、发展简介 腕关节镜技术是在其他大关节（膝关节、肩关节）的基础上发展而来的。1918年Kenji Takagi应用7.3mm的膀胱镜观察尸体的膝关节，1931年他首次应用自己研制的3.5mm的关节镜，并用液体扩张关节腔，成功地观察了膝关节的内部结构。此后，由于Masaki Watanabe和John B. Mcginty等许多学者的努力工作，成立了关节镜学会，国际关节镜协会（IAA，International Arthroscopy Association）和北美关节镜协会（AANA，Arthroscopy Association of North America），创办了《关节镜杂志》（The Journal of Arthroscopic and Related Surgery），发展了关节镜理论，改进了操作器械和技术。成功地研制出不同角度的关节镜，利用光导纤维和冷光源照明，改善了关节内的观察条件，轻便、图像逼真的摄像和成像技术的应用，使手术者摆脱了肉眼观察到困境。20世纪80年代，由于关节镜器械和设备发生了根本性的变化，出现了针对一些特殊疾病的成套特制的操作器械，关节镜手术指针扩大，对半月板损伤的修复和成形和交叉韧带的修复和重建，取得了很好的临床疗效，在其它关节的应用也得以迅速开展。 1979年，Yung-Cheng Chen首次报道了腕关节镜的应用，但是直到20世纪80年代中期腕关节镜技术才被广泛接受作为腕关节的诊断方法，在腕关节的精细解剖知识的基础之上，Terry L.Whipple，Gary Poehling，James Roth和A. Lee Osterman等学者发展了腕关节镜下的治疗技术。采用直径2.7mm、1.9mm甚至更小的1.0mm的关节镜，可以进入任何手部关节部位观察，腕关节镜技术已经拓展到指间关节领域，操作器械的微小型化是腕关节镜下修复变得可行，经过近20年的发展，腕关节镜已经成为腕部疾患诊断的“金标准”，其敏感性和特异性均高于MRI。然而，由于腕关节的结构非常复杂，腕骨关节面多、运动多相，腕骨间韧带细小，加之腕关节周围血管、神经和肌腱等组织结构繁多，现行的修复技术多是在膝、肩关节的基础上发展而来的，这些大关节成熟的技术用于腕关节，存在操作可行性和有效性的问题，即能否通过目前的器械有效地达到操作部位和如何产生有效地生物力学修复效果，因此腕关节镜技术还期待更大的发展，远远没有达到现行大关节修复的那种“操作自如、微创高效”的境界。目前仅在治疗腕关节滑膜炎、三角纤维软骨损伤、桡骨远端骨折、腕背囊肿、腕骨间韧带（舟月骨间韧带和月三角韧带）和腕骨骨折（舟状骨骨折）等方面取得了一些成效。 二、腕关节镜的专用器械和设备 与传统切开手术相比，关节镜手术设备及器械有其特殊性。随着对关节解剖和病理的认识，人们对关节镜的器械不断研制，今天，关节镜设备和器械已经成为功能广泛的手术硬件系统，一般包括：关节镜、手术器械、成像系统、动力系统和记录储存系统等。腕关节镜手术的成像和记录储存系统与其它大关节相同，但是由于腕关节结构精细，关节腔隙狭小，进出入关节间隙的关节镜和手术器械就要求更为精致、复杂，具有其特殊性。 （一）关节镜 腕关节镜一般采用硬质镜身，通常使用的直径为2.7mm、2.5mm和1.9mm，也有学者使用2.9mm和1.0mm。直径为2.7mm、2.5mm的关节镜可以提供较大的视野，适用于桡腕关节，1.9mm的关节镜视野较小，适用于腕中关节和远侧桡尺关节，1.0mm的关节镜通常用于指间关节，2.9mm以上的关节镜一般进入比较困难。关节镜头有一定的倾斜角度，0°、30°和70°，0°和30°镜头主要用于观察前方组织，70°镜头主要用于观察侧后方组织。通过旋转镜头可以增加视野，观察不同的部位，但要注意旋转中心的盲区。目前临床上多采用30°关节镜镜头，旋转时具有视野宽、无盲区、部分中心视野始终存在的特点，比较符合手术要求。（图1）
图1 1.9mm30°腕关节镜，探针和 图2 腕关节牵引塔（Linvatec，USA） 关节镜鞘和鞘芯 （二）辅助设备 1、腕关节牵引架，由于腕关节的关节间隙很窄，需要进行适当的牵引才能有足够的操作空间，尽管有学者认为牵引状态下不利于腕关节运动，对关节镜的检查和手术有妨碍，但是目前牵引状态下腕关节镜诊疗仍是主流。现在使用的牵引支架有4种：普遍使用的为Whipple腕关节牵引塔（Traction Tower，图2），最新使用的Acumed公司生产的弓状牵引塔（Arc Wrist Tower），作为补充替代使用的悬吊牵引支架，以及欧洲使用的手指夹板式牵引支架。前3种，采用手指套牵引，一般牵引食、中两指即可，有时要牵引食、中、环、小四指和拇指。后两种没有前臂的固定装置，手术是由助手固定前臂，腕关节较为自由，但是手术助手较累，不能始终保持腕关节的角度，对关节镜和手术器械的频繁进入造成一定的困难；前两种与之相反。 2、重力灌注系统与关节冲洗泵，腕关节的重力灌注系统主要由较高的可以承托3-4个500ml或1-2个3l生理盐水塑料袋吊臂或支架，各个生理盐水塑料袋之间的联通管和进水管（通常使用一般的输液管）组成。使用时将塑料袋悬吊与2m左右的高度，一维持一定的水压。输液管连与关节镜鞘作为进水，由于腕关节间隙非常狭小，镜头与组织结构比较接近，很容易造成视野的模糊，所以保持持续、通畅的灌洗比较重要，一般采用一个或多个出水口，使用20号注射器针头即可。也有学者在做腕关节镜手术使用关节冲洗泵，这对保持持续的清晰视野较好，但是要注意压力，并且注意采取适当的措施防止前臂骨间膜室综合征的发生，尤其是在处理桡骨远端骨折时。 3.光源，目前关节镜手术均采用冷光源照明，对于腕关节镜以氙灯效果较好，卤素灯可以作为应急使用，氙灯色温高达6000k以上，可以提供清晰的视野，利于正确分辨细微的关节内组织结构变化，而卤素灯色温一般在5000k以下，视野较为昏暗，不利于长时间使用。 （三）手动器械： 1、探针，腕关节镜术使用的探针前端呈70°弯曲，易于进入腕关节，比较纤细，适于手指控制，有方向指示，是最为常用的器械。腕关节镜检查时，可以拨开阻挡视野的软组织，可以探查韧带和软骨的质地，探针的尖端直径1mm，可以用来估计损伤的范围。 2、手动切割钳，同其它打关节镜术一样，腕关节镜术使用的手动切割钳也有左、右弯、直和上、下开口。直径较小，一般有2.0mm和2.75mm，长度为65mm和90mm，头部有钝型和铲型两种。 抓物钳，抓物钳是腕关节镜常用的器械，用来取出关节内的游离体和一些软组织碎片，有时也可以牵拉组织了解张力，直径为2.0mm和2.75mm，长度为65mm和90mm，头部有标准钝圆和蚊式微尖两种。 小关节剥离器（刮匙）和关节内刀具，小关节剥离器（刮匙）用途很广，头部稍弯曲，利于进入关节内，长度为65mm和90mm，直径为2.75mm，分为剥离和刮匙两种，主要用于松解粘连和清除骨赘，有时也可以象探针一样来探查韧带的张力和协助关节内骨折的复位。和大关节一样，刀具也用香蕉刀、半月形刀、钩刀等形状，均有鞘保护，以防进出关节时损伤周围组织，现大多为其它手术器械所替代。 （四）动力系统 关节镜手术不仅需要手动器械，还经常使用电动器械，主要是刨削器。动力系统包括动力主机、操作手柄和刨削刀头，有时主机还可以连接骨科动力器械，通过手柄或脚踏开关控制方向和转速，手柄上有出水管可以连接到负压吸引器，有利于及时清除关节内组织碎屑，具有用途广泛、操作简便的特点。腕关节镜术使用小型刨削手柄，接驳直径3.0mm左右的刨削刀头，刨削刀头有不同种类型，用于滑膜软组织清理，用于骨软骨清理和用于骨切除等。 三、腕关节镜技术的基本操作及基础解剖知识 腕关节解剖知识对于腕关节镜的使用非常重要，入路的制作、病变的辨别和修复无不依赖于对解剖结构的全面、深刻的认识；腕关节镜下组织结构近似显微镜级的放大观察又促进了解剖知识的发展和完善，两者相辅相成。 （一）麻醉，可以采用全身麻醉、臂丛神经阻滞麻醉和手术部位的局部麻醉，通常采用臂丛神经阻滞麻醉。 （二）体位，采用仰卧位，患侧上肢上1/3处安放气压止血带，置于床边手术台上，肩关节外展60°～90°，一般使用Whipple牵引塔，将上臂和前臂分别固定于牵引塔的基板和立柱，通过牵引指套，调节杆的长度和倾斜度，使牵引力维持于10lb～15lb，腕关节前倾15°左右。如有可能，小型移动式X光机的“C”形臂套上无菌透明塑料套，平放，射线的中心对准腕关节。 （三）腕关节镜的解剖和检查 在麻醉、止血带和牵引状态下，描记手术标识线，比较准确，手术时不会出现太大的移位变化。在腕关节的背侧标出桡骨茎突、Lister结节，尺骨小头和尺骨茎突的尖部，然后连接勾画出尺桡骨的远端的轮廓线，标出2、3、4掌骨的基底部，标出伸指肌腱和尺侧腕伸肌腱，在腕关节的背侧标出远侧腕横纹及其中点和桡侧腕肌腱。常用的桡腕关节背侧入路位于背侧伸肌腱鞘之间，命名也由此而来。（图3） 图3 常用腕关节镜入路示意图 3/4入路，位于背侧第三和第四伸肌腱鞘之间，即伸指总腱至食指肌腱的桡侧、拇长伸肌腱的尺侧。骨性标识为Lister结节，在其远侧大约25px处，中指定桡侧线上有一软点，即为此入路。4/5入路，位于伸指总腱至小指的肌腱的尺侧、小指固有伸肌腱的桡侧。由于桡骨远端有一定倾斜度，此入路少许近于3/4入路（不可能远于3/4入路），在第四伸肌腱鞘尺侧的软点处。6R入路，位于尺侧腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）桡侧、小指固有伸肌腱的尺侧软点处。6U入路，位于尺侧腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）尺侧，尺侧腕屈肌腱的背侧，在尺骨茎突的远侧紧靠其尖端。腕中关节入路（桡侧MCR和尺侧MCU），这两入路分别位于3/4入路和4/5入路以远25px左右。按以上位置标记各个入路，标记线一般以入路点为中心纵行，长约0.5mm。 一般先向关节内注射生理盐水扩张腕关节，为了避免损伤尺神经的腕背分支，应紧贴尺骨茎突的尖端和尺侧腕伸肌腱的尺侧，斜向桡近侧方向刺入20号注射针头，确认进入关节腔内后，注入3～5ml生理盐水。在标记线位置，用三角手术刀，仅仅切开皮肤，有蚊式血管钳分离皮下组织，钝性突破关节囊进入关节内。 通常，3/4入路最先建立，以为此入路是可以观察到关节内大部分结构，而且不会造成腕背重要韧带的损伤。由于桡骨远端有掌倾角，一般突破关节囊和器械的进入均要向掌近侧倾斜30°角，多采用连带钝头鞘芯的鞘进入关节内，以免损伤关节软骨面。3/4入路建立后，就可以进入关节镜观察了，在关节镜观察图像和照明的指引下其它几个入路的建立比较准确和简单了，4/5入路和6R入路一般用做治疗手术时的器械进出通道。一般6U入路用作出水通路，进水管连接关节镜的鞘上。 其它还有一些入路包括1/2入路、STT入路（舟大小多角关节）、三角钩入路（TH）和掌侧（VR桡侧和VU尺侧）入路。1/2入路，此入路位于拇短伸肌腱腱鞘和桡侧腕长短伸肌腱腱鞘之间，由于桡动脉和桡神经感觉支走行于该区域，做入路时一定要注意避免损伤。STT入路的建立，一般在MCR入路关节镜的指引下完成，位于MCR入路的稍桡远侧25px，拇长伸肌腱的尺侧，舟骨和大、小多角骨的连接处，注意不要损伤拇长伸肌腱桡侧的桡动脉。TH入路位于尺侧腕伸肌腱和三角钩关节间隙，由于解剖结构紧密，一般用作腕中关节的出水口，将腕关节桡偏，扪及此点，以50°左右桡近侧方向刺入20号注射针头建立此入路。VR入路通过掌侧桡侧腕屈肌腱表面切口，向尺侧牵开桡侧腕屈肌腱，从其腱鞘的基底突破进入关节内；VU入路通过掌侧腕横纹中点纵行切口，紧靠指浅屈肌腱的尺侧突破进入关节内；掌侧入路均在直视下建立，目的就是为了不损伤掌侧的血管、神经和肌腱。尽管这几个入路不作为常规使用，但是对于一些特殊的病理状况的处理有很大的价值。 必须进行系统的、全面的检查，以保证没有部位遗漏。检查一般顺序为先从桡侧开始然后慢慢向尺侧移动。首先是桡骨茎突和舟状骨相对的关节面和周围的滑膜，注意有无退行性改变和滑膜炎。随着关节镜向尺侧移动，在舟状骨关节软骨面的掌侧可见到掌侧的外在韧带。开始是桡舟头韧带（RSC），然后是较为宽阔的长桡月韧带（LRL），它们之间有明显的间隙（图4）。接着就可见软组织样的桡舟月韧带（RSL，又称为Testut韧带），较小常有血管在它表面行走，RSL韧带是舟月骨间韧带（SLIL）和舟月骨间关节的标志，再向尺侧就是桡骨远端的月骨凹陷和月骨关节面了。
图4 腕关节镜3/4入路观察（左侧） 图5 探针检查TFCC（蹦床试验）
现在，注意检查三角纤维软骨复合体（TFCC），它的起始部位附着于桡骨的尺侧部分。通过探针对中心盘状部位的触压，检查其完整性，只就是所谓的“蹦床试验”（图5）。如果中心盘状部位没有张力或者在其光滑的表面有裂痕，应该怀疑有撕裂。对TFCC的中心和周边部位都要进行检查，因为这些部位都有可能出现损伤，导致TFCC失去张力。TFCC的尺侧远端部位，也就是尺骨茎突隐窝处常常被误认为撕裂，通过“蹦床试验”检查其紧张度可以区别正常解剖结构和撕裂损伤。 再接下来，就是检查月三角关节和尺腕韧带。月三角韧带（LTIL）是月骨和三角骨之间明显凹陷状的结构，尺侧关节囊增厚的部分按其部位分别称之为尺月韧带（UL）和尺三角韧带（UT）。尺侧这些结构的观察，最好从4/5入路和6R入路进入关节镜观察。 完成桡腕关节检查之后，还必须检查腕中关节，腕中关节的检查对腕部疾患的诊断和治疗有很大的影响。腕中关节最先见到、最为明显的标志就是头状骨的凸圆形近端，将关节镜转向近侧观察桡侧的舟月骨间关节和月三角骨间关节，用探针检查这两关节的稳定程度。沿着头状骨将关节镜向桡远侧推进，可以看到舟大小多角关节，而沿着头状骨将关节镜向尺远侧推进，可以看到头钩关节，要注意检查有无早期关节炎表现。 四、腕关节镜的治疗技术 20世纪90年代以来，腕关节镜的治疗技术有了很大的发展，大多数沿用了大关节镜技术，或在此基础上加以改进，使用为小关节研制的专用器械，对腕关节急慢性疾病（如腕尺侧痛）有了突破性的认识，也是越来越多的腕部手术得以开展，并取得了一些明显的临床治疗效果。 1、清理术，类似于诸多大关节，是关节镜手术的一种基本操作，在关节镜的指导下，通过“三角技术”，使用手术器械，对关节内损伤的组织结构进行修正，并将各种组织碎屑，通过器械及灌洗清除出来。对腕关节退行性关节炎和一些稳定性韧带损伤，通过清理术，可以改善症状。 2、腕背囊肿切除术，腕背囊肿有70%来自于腕骨之间的韧带，关节镜下，将囊肿的蒂部刨除，对囊肿的起源部位清理，可以减少复发几率，并且关节镜手术切口小，美观。 3、舟状骨骨折、桡骨远端骨折的复位和内固定，这两种骨折是腕关节镜下处理最为常见的，也是较为成功的。腕关节镜的放大直视效应，提高了关节内骨折的软骨面解剖复位，并且不用切开关节囊，不损害腕骨的有限血供，对骨折的愈合及术后功能恢复有很大的作用。 4、韧带修复和重建，腕关节常见的韧带损伤有TFCC、SLIL和LTIL等韧带损伤，目前常见腕关节镜韧带修复报道就是TFCC损伤的Ib和Ic型，临床修复效果达70%左右，较为满意。对于SLIL和LTIL的损伤修复，以前多采用开放修复，腕关节镜下清理用克氏针固定，使腕骨（舟骨与月骨、月骨与三角骨）保持相对正常的位置，等待损伤的韧带愈合。 5、腕管综合征的治疗，腕关节镜治疗腕管综合征有两种方法，单切口和双切口法，使用特制的器械，有注意不能损伤掌浅弓和正中神经及其分支，由于腕管病态下比较狭小，还用注意器械的介入对神经的挤压损伤。临床近期和远期效果与现行的小切口开放手术相比，没有显著优越性。 五、腕关节镜的并发症 腕关节镜手术有一定的的并发症，据报道其发生率约为5.2%。主要包括：一般关节镜的并发症，以及与牵引和臂部位置有关、与建立关节镜入路通道相关和特殊修复技术所产生的并发症。 一般地，术后感染在腕关节镜极为少见，腕关节镜辅助经皮穿针固定，术后针尾留在皮肤外面的，可能会出现表浅和深在的感染。关节镜内操作时，器械的损伤断裂也可能发生，这主要是由于腕关节镜手术器械特别纤细，做好手术前的器械完整度和光洁度的检查，手术中轻柔操作有利于减低这类并发症。 对于一些有皮肤的病变的病例，如类风湿关节炎、系统性红斑狼柔软疮或者一些老年人，手指皮肤薄而脆，易于损伤，选用柔软的尼龙质地的牵引指套，牵引4个手指，可以减少牵引造成的皮肤损伤。此外关节镜手术时间较长，要注意牵引重量的变化和止血带时间，以减少对关节囊和韧带（包括肘、肩关节）以及周围神经的影响。 有关腕关节镜入路通道建立的并发症，主要是其周围血管、神经和肌腱的损伤，由于皮神经的走形存在很大的变异，所谓的安全区域只是相对，唯有仔细操作才可以减少损伤。进入关节内时，要注意不能使用尖锐的鞘芯，防止软骨关节面的损伤，关节内的器械操作一定要在关节镜的视野内进行。锐性器械和材料（如克氏针）进入前，可以先通过精细血管钳扩张和分离，将神经和血管推开，减少损伤的几率。 采用腕关节镜辅助桡骨远端骨折复位内固定，要注意防止前臂骨间膜室综合征的发生，采用重力灌洗关节代替压力泵可以减少发生几率，此外还可以在前臂使用消毒过的弹力绷带缠绕减少液体进入肌肉间室。腕关节镜治疗TFCC的某些类型的损伤，取得非常有效的进展，不过要注意缝线打结对皮神经的损伤，可以适当切开皮肤，直视下完成一些手术，减少并发症。 腕关节镜的并发症不可避免的会发生，但是随着操作经验的增加，解剖知识的积累，手术器械的加进和手术操作的细致，可以减少发生几率。 |
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