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脾约为《伤寒论》中的一个症候，出现在阳明病篇，《伤寒论》中关于脾约的论述一共有两条，即179条：“问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。”，即本条中论述的太阳阳明，也就是脾约了。还有一条即247条的：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”，对于脾约论述，其实《伤寒论》的244条：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”中也有所论述，因为“太阳阳明者，脾约是也。”，至于179条和247条，论述的“脾约”是否是否为同一证情，历代的医家也有不同的看法，有些医家认为179条所言的脾约是病自伤寒而来，而第247条所言的脾约证属于内伤杂病为患。而有些医家则认为是同一证情，如徐灵胎即认为247条，”即论中所云太阳阳明者，脾约是也。”，以上医家对这两条的论述的不同，主要集中在脾约的来源上，是从伤寒而来，还是内伤所得，但他们对于脾约病本身病理变化的还是一致的，都认为本病的病机重点是胃强脾弱，约束津液，以致肠燥便秘，故称“脾约”，脾约证的临床特征，如244条所谓的“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”。
趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，示有余，知胃气强；涩为阴，知不足，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰∶“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。”，其中的不足也就是脾阴的不足，脾阴的亏虚，也就是脾阴虚。对于脾约的主治方麻子仁丸的组成，也可以看出脾阴虚的影子，麻子仁丸中用了麻仁、杏仁、白蜜和芍药，其中麻仁、杏仁、白蜜味甘，《内经》曰∶脾欲缓，急食甘以缓之。故麻仁、杏仁、白蜜之甘，缓脾而润燥。芍药，味酸，可以生津，敛津。故津液不足，以酸收之，芍药之酸，以敛津液，且酸甘化阴，可以滋脾燥。王子接在《绛雪园古方选注》中说:“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴。”，所 以脾约证和脾阴虚有一定的关联性，也就是说《伤寒论》中最早的论述了脾阴虚，并且给出了主治方，完善了中医的辩证体系。
脾阴虚的症候，我们很少提及，在我们的诊断学教材也并未提及，我想这是有一定的原因的，因为胃为阳土，脾为阴土，阳土易伤阴，阴土易伤阳，故脾阳虚较多，胃阴虚也较多。且在古代的很长时间里脾胃是不分家的，是可以混称的，比如金元四大家之一的李东垣在他的《脾胃论》中多次提到胃，比如升阳益胃汤等，但从他的用药来看其实讲的是脾，并非胃。直到清朝叶天士提出了“脾胃分治”的理论，脾和胃才逐渐分离开来，但是他强调胃阴，注意存津液，尤其是保胃阴，故而也导致中焦阴虚多归于胃，后世的吴鞠通在《温病条辨》中根据叶天士的验案创立了沙参麦冬汤、益胃汤等方剂，更加注重了胃阴。晚清中西医汇通的大家唐容川在《血证论》中指出了：“其间运上下者，脾也。水火二藏，皆系先天。人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。故水火两藏，全赖于脾，食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血，故治血者，必治脾为主。仲景炙甘草汤，皆是此义，以及大黄下血，亦因大黄秉土之色，而大泄地道故也。地黄生血，亦因地黄秉土之润，而大滋脾燥故也。其余参，运血统血，皆是补脾，可知治血者，必以脾为主，乃为有要。至于治气，亦宜以脾为主，气虽生于肾中，然食气入胃，脾经化水，下输于肾，肾之阳气，乃从水中蒸腾而上，清气升而津液四布，浊气降而水道下行，水道下行者，犹地有江河，以流其恶也，津液上升者，犹土膏脉动，而雨露升也，故治气者必治脾为主，六君子汤。和脾利水以调气，真武汤。扶脾镇水以生气，十枣陷胸等汤，攻脾夺水以通气，此去水邪以补气之法也，又有水津不灌，壮火食气，则用人参滋脾以益气，花粉清脾以和气，凡治气者，亦必知以脾为主，而后有得也。李东垣治病。以气为主，故专主脾胃，然用药偏于刚，不知脾不制水固宜燥，脾不升津则宜滋。”提出了脾阴虚的论治，对后世影响较大。关于脾阴虚，打个比方吧，升锅煮饭，釜下无火，釜中饭必不熟：釜中无水，饭也肯定不熟。火即是脾阳、肾阳，而水则为脾阴，所以脾阴很重要。
对于脾阴虚的治疗药物，一般用一些甘温健脾的药物，比如莲子肉、山药、焦白术、白蜜等，或一些酸性补阴的药物，比如白芍、枣仁等，或两者相配伍，起到酸甘化阴的药物。方剂有上面我们提到麻子仁丸，还有桂枝加白芍汤、七味白术散、滋阴润燥汤等，桂枝加白芍汤，是《伤寒论》太阴病篇的一个方剂，治疗太阴气血不和、络脉瘀阻。但仔细观察这方，桂枝汤内和脾胃，《伤寒》《金匮》中很多治疗虚劳不足的方剂都是以桂枝汤为打底方，加酸性的芍药就可以滋补脾之阴液，治疗脾阴虚。七味白术散，是钱仲阳《小儿药性直诀》中的一张方，本书谓此方'治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服'。方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。陆以湉在《冷庐医话》中写道：“七味白术散，治小儿久泻脾虚者最灵。震泽泥水匠贺凤山孙二岁，泄泻两月，身热少食，面色痿黄，夜睡时惊，幼科用青蒿、扁豆、二芩、浓朴、枳壳、陈皮等药，日就危笃，求余治之，令服七味白术散，（党参二钱，焦白术、茯苓二钱，炙甘草四分，木香四分，煨葛根四分，藿香七分，煨姜三分），四剂，泻止身凉。改方去葛根，加炒扁豆二钱，炒苡仁三钱，砂仁三分，桔梗四分，四剂全愈。”。滋阴润燥汤为大滋脾阴，此方载近贤张锡纯《医学衷中参西录》，即山药30g。滑石30g、白芍12g、甘草9g，张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些论述，是会有所启发的。如：'有孺子年四岁，得温病，邪犹在表，医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂，服后滑泻，四五日不止。上焦燥热，闭目而喘，精神昏愦。延为诊治，病虽危险，其脉尚有根底，知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯。为其幼小，俾徐徐温饮下，尽剂而愈'。他还着意指出，治疗'下久亡阴'之证，'清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热必愈甚。惟此方，用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热，滑石以清燥热，而滑石实能利水止泻，二者之功用，相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止泻之要晶。
所以，在临床遇到一些久泻、久服大量苦寒药物等的病人，不要只想到脾阳虚，出现口干、舌红苔薄少，口唇红如涂丹，一定要考虑脾阴虚的可能，由于现在输液技术的广泛应用，也有可能这些症状被掩盖，不易被察觉，但也应该考虑可能存在的脾阴损伤,用药适当有所兼顾。
以上一点想法，还请指教。
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