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看完前几天发表的中医大讨论系列文章之后，很多同学问我： 难道中医不需要辨病机吗？ 那您为什么经常给我们讲病机呢？ 首先我们要明确，“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效的特征。 《伤寒论》中的表述形式为前面是证，后面是方，方证同条，有前面的证，就用后面的方，没有现在中医所强调的辨证论治的过程。 原因就是方对证的疗效是肯定的，证和方之间的关系是怎么肯定的，可以参考《“特异性方证”是医学的最高境界》中的第四部分“怎么确定‘特异性方证’”的内容。 难道不需要辨病机吗？难道病机不重要吗？ 对于已经确定的“特异性方证”当然不需要辨病机，只需要确定证就可以用方。比如对《伤寒论》第35条所述的证就是麻黄汤主之。 关于病机，我们需要注意如下问题。 一 虽然证的发生肯定有病机（发生机理）作为前提，但是这些问题只在确定“特异性方证”的过程中可能被用到。 而对于已经确定的“特异性方证”而言，一旦确定，在临床运用的时候，便可以不需要再去研究病机，只需要学会用法就可以。这难道不是一种化繁为简的方法吗？为何我们要追求繁琐的，却又没有准确疗效的办法呢？ 现在治疗疟疾可以直接用青蒿素，临床医生知道这种用法就可以应用，至于不知道屠呦呦教授为代表的团队是怎么研究机理的，并不会对临床造成什么困扰。 二 中医的病机是根据证进行推断的。 既然要推断，这就涉及一个推断者，也就是医生的思维问题，每个人的思维都是不一样的，所以，中医根据证推断出来的机理并不规范，也并不一定准确。对同一个证，不同的人理解可能不一样，甚至同一个人前后的理解可能也不一样。 典型的例子是，《伤寒论》中小柴胡汤证的“往来寒热”。 张仲景在第96条提出了“往来寒热”以后，在第97条对其形成机理进行了解释：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相争，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。形成“往来寒热”的原因是“正邪分争”。 “正邪分争”就是正邪双方相持不下，互有胜负。形成“正邪分争”的原因是，病至少阳，正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势，正气虽能抗邪，但却无力一鼓驱邪外出；邪气虽能侵袭人体，却也不能长驱直入。 本来张仲景自己已经有了解释，但后来的人却将“往来寒热”解释成了“半表半里”。 如： 成无己：邪在表则寒，邪在里则热，今邪在半表半里之间，未有定处，是以寒热往来。 方有执：往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之位，故入而并入阴则寒，出而并入阳则热，出入无常，所以寒热间作也。 刘渡舟：少阳受邪，正邪分争，进退于表里之间，必然影响开阖枢机的不利。当邪胜于正，由外向里，由阳入阴之时，则表现为恶寒；当正胜于邪，能抗邪外出，使邪气由阴出阳时，则表现为发热。由于正邪相争，各有进退，从而导致了寒来则热往，热来则寒去，呈阵发性交替发作的往来寒热。 而且历版的教材也都认为“往来寒热”的机理是邪在“半表半里”。 又如： 对于“恶寒”的形成机理，就有不同解释。著名的温病学家吴鞠通自己就可以解释成几种机理。 《温病条辨·上焦篇》中的条文： 第3条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。” 自注：温病之恶寒，肺合皮毛而亦主表，故亦恶风寒也。 第4条：“太阴风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。” 自注：虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证。 第5条：“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之。” 自注：恶寒已解，是全无风寒，止余温病。 吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解前后不同，对第3条的自注认为，温病本身也会出现“恶寒”，而对第4条、第5条的自注则认为“恶寒”是兼有外寒。 而现代中医对于“恶寒”机理的解释自然更是多种多样了。 三 医学首先要疗效，只要有疗效，知不知道机理似乎显得并没有那么重要了。 医学是人类在与疾病漫长的斗争过程的积累，很多治疗方法可能来源于经验或得之于偶然，经过长期的临床运用疗效肯定，但其机理并不一定清楚。 原因是医学还没有能完全掌握人体和疾病的所有规律。虽然其机理是肯定存在的，在未来的某一天，人类也终将会提出其机理（或永远无法解释），但这是一个很长的过程，而在这之前，也就是在其机理被提示之前，并不影响对医疗方法的运用。 四 机理来源于疗效。 我们人类为什么要以大米为主食？ 绝大部分吃大米的人并不知道大米的具体营养成份，但并不会有人怀疑吃大米的可靠性和安全性。并且，人类开始吃大米的时候，绝对不会是先研究清楚了大米的营养成份之后才开始吃的。 当然，现在我们研究清楚了大米的营养成份以后，可以根据大米的营养成份去寻找开发新的食物。 与此类似，中医对有疗效的治疗方法也应该进行机理研究，研究清楚机理以后，可以指导新的治疗方法的研究。 但是如果你作为一名医生，连使用这些有确切疗效的方法都不会，而妄言其机制要素，难道不是轻重不分，本末倒置吗？ 中医大讨论精彩回顾： |
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