如何诊断和治疗抗菌药物相关性腹泻？

yuan3230 2016-12-10

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抗菌药物相关性腹泻（antibioticassociated diarrhea，简称 AAD）是指应用抗菌药物后继发腹泻，为较常见的药物不良反应，其发生率视不同抗生素而异，约为 5%～39%。

按 AAD 的病情程度不同，包括单纯腹泻、结肠炎或假膜性结肠炎。假膜性结肠炎（pseudomembranouscolitis，简称 PMC）指病情严重，在结肠黏膜有假膜形成的特殊类型，如不及时认识，给予合理治疗，可导致并发症，死亡率高达 15%～24%。本病的发生，目前较为一致的看法，是抗菌药物破坏了肠内菌群的自然生态平衡。

如何诊断和治疗抗菌药物相关性腹泻？

抗菌药物相关性腹泻如何与普通腹泻区分开？
出现抗菌药物相关性腹泻该如何处理？

《急诊科主治医生 899 问》

对问题进行回答

AAD 的诊断

患者在应用抗生素过程中，如出现腹泻，应警惕本病的可能。单纯腹泻患者，症状轻微，结肠无假膜形成，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。PMC 患者症状较重，每日有 5 次或更多次的不成形便，可无肉眼血便或黏液便，这些患者大多有 CD 感染，腹泻同时伴有腹胀、腹痛，并有发热，有时被误认为原有感染性疾病的恶化。在病变的发展中，可出现难以忍受的腹痛，类似急腹症。如持续用有关抗生素，则症状加重，可伴脱水、电解质紊乱，大量清蛋白丢失，甚则死亡。

最近报道的药物相关性出血性肠炎，也论述了抗生素相关性出血性结肠炎（antibiotic assiated hemorrhagic colitis，简称 AAHC），约 85% 的患者由口服氨苄西林及其衍生物引起。以肉眼血性大便为主要临床表现，病变局限于右半结肠，每日大便十余次，病程短，可在 1～3 天后自愈。本病患者大便内未找到 CD，故原因还不清，可能为药物的变态反应所致。认为与 PMC 有所不同的又一型 AAD。AAHC 的诊断，目前主要靠结肠镜检查，在升结肠和横结肠黏膜有弥漫性出血和水肿。

AAD 的发病可在抗生素应用 4～10 天后出现症状，但变异很大，最短的在服药 4 小时即发病。有报道口服氨苄西林致 AAHC 者，在服用 2～7 天后发病。特别要警惕的，据报道至少 1/3 的 AAD 患者，症状的出现可迟在有关抗生素已停用，甚至停用 1～2 周后才发病。

对 AAD 有确诊价值的实验室检查是粪便作厌氧菌培养，多数病例可有 CD 生长。粪便 CD 的细胞毒素试验，对 AAD 的诊断也有一定价值。如第 1 次阴性，对可疑病例应复查，有些病例可呈阳性。将患者的粪便滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶100 以上有诊断意义，污泥产气荚膜芽胞杆菌抗毒素中和试验常阳性。最近介绍以免疫法检测粪便 CD 毒素Ａ的方法，与组织培养检测该菌的细胞毒素（毒素Ｂ）试验相比，前者的敏感性为 91.5%，特异性为 99%，该法简单而快速，在 30 分内可见结果。

其他实验室检查可出现异常的周围血白细胞增多，多在（10～20）×109/Ｌ以上，甚或更高，以中性粒细胞增多为主。粪便常规可无特殊改变，仅有白细胞，多数无肉眼血便或黏液便。可有低清蛋白血症，水、电解质和酸碱失衡。

怀疑本病时，应及时作纤维结肠镜检查，对诊断有很大帮助。内镜第 1 次检查阴性，如病情无好转，应重复检查可发现典型的假膜。内镜下 PMC 病变特征：

（1）早期病变　在正常肠黏膜上可见散在的充血斑，微隆于黏膜。

（2）典型病变　进一步发展，早期的充血斑呈现点状假膜，继而相互融合成数毫米至数厘米的圆形、椭圆形假膜。病变呈散在或较密集分布，散在病灶之间可见正常黏膜是本病的特征之一。但重症病例假膜可融合成片，甚至呈管型。假膜呈黄白色、灰色、灰黄色、黄褐色不等，隆起于黏膜，周围绕以红晕是另一特征。假膜不易脱落，如剥下可见黏膜缺损形成糜烂，常有渗血。

（3）修复过程　假膜脱落，隐窝内潴留分泌物排除，黏膜展平上皮细胞再生修复呈红色斑样，10 天后黏膜恢复正常，无瘢痕遗留。

病变处采取活组织作显微镜检查，对诊断 PMC 有很大帮助。疾病早期假膜很小，肉眼不一定看到，而活组织显微镜下可显示典型病变。

Ｘ线：腹部平片示肠麻痹或轻至中度肠扩张。PMC 不宜作钡剂灌肠检查，因其既无特征，又可使病情加重。

重症 PMC 可诱发中毒性肠扩张和结肠穿孔，幸较罕见。在临床上尚与真菌性肠炎、溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病和缺血性结肠炎相鉴别。

即刻停用可疑抗生素。轻型 AAD 不一定是 CD 毒素所致，有认为抗生素引起的肠功能紊乱，停用抗生素后大多数病例很快恢复。不宜应用抗肠蠕动药，如地芬诺酯、洛哌丁胺，其对 PMC 不仅无效，且可诱发中毒性结肠扩张。加强支持治疗，纠正低清蛋白血症，水、电解质、酸碱失衡。由 CD 毒素所致的假膜性结肠炎，目前首选甲硝唑 250mg，每日 4 次口服，共 10 天。

重症病例有频繁呕吐不能口服者，可用静脉滴注给药，但疗效不及口服法。次选为口服万古霉素，全身毒性作用不明显者，每次用量 125～500mg，每日 4 次，服用 10 天，小剂量的疗效优于大剂量，因小剂量对肠道菌群影响小。在治疗过程中做粪便细胞毒素测定，或做 CD 培养，对预测停药后复发有一定帮助。复发者以万古霉素治疗仍有效。最近报告双歧三联活菌、酪酸梭状芽胞杆菌、地衣芽胞杆菌胶囊等微生物制剂，对肠道正常菌群生长有促进作用，从而起到调整肠内正常菌群。据报道也有一定治疗作用。

有建议口服生物制剂亦有预防作用。目前均不主张应用皮质激素治疗本症。对合并中毒性结肠扩张患者，不宜口服药，可做回肠或横结肠造瘘，经瘘口或直肠将万古霉素作肠腔内注射，亦可肠道外给药。暴发型病例，内科治疗无效，病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠、肠穿孔时，可行结肠切除或回肠造瘘术。

围绕以上问题，用户在「用药助手」 APP 问答区展开了讨论。现将部分用户的精彩评论摘录如下。

用户对诊断和治疗抗菌药物相关性腹泻

进行了回答

神之光和巧：我看老师使用金双歧等调节肠道菌群
cmugabriel：抗厌氧菌抗生素和调节肠道菌群药
jlcao：停用抗菌药物，服用菌群调节药。
lggm2007：首先抗生素应用时间比较长，大便化验未见明显异常，停用抗生素腹泻好转，其他的还需要进一步学习。
杏林和：可通过用药史，粪便细胞毒素测定及肠镜等鉴别。
斯蒂芬的小丑：肠道菌群抽样检查作鉴别诊断，停抗菌药及辅以益生菌治疗。
远古微生物：一般发生在长时间使用抗生素后发生，治疗上是链霉素还是什么药口服，使用调节肠道菌群的药效果不好，不知道记错了没，病情允许情况下停用抗生素，使用培菲康等调节肠道的药物。
nanhuahank：停用抗生素，口服甲硝唑，适当用止泻和肠道菌群药物。
zxz1062348538：1.有无抗菌药物应用病史是关键点，其次病原菌的类别可明确。2.停用相关抗菌药，并调整肠道内生态平衡。
果辰乐乐：有长时间使用抗生素的用药史，继而导致的腹泻，而普通腹泻则是由于一些外在的理化刺激出现的腹泻，如果是AAD首先得停用抗生素，如果腹泻严重的可以采用补液，服用止泻药、双岐杆菌等调解菌群失调的药物，伴有腹痛的可以加以解痉药，求专家详解。
18292205213yljy：腹泻的一般治疗，补液，调整饮食等，但微生态制剂效果不佳，其他还请多多指教。
李百春TW9914115：停用抗菌药物，可予蒙脱石散或者整肠生，妈咪爱。
hcgdyz：伪膜性肠炎的诊断，多见于使用抗生素及肠道手术后，腹泻，肚痛，腹胀，发热，脱水等。治疗，停用抗生素，补液，维持血压正常，纠正电解质紊乱，抗休克，调节菌群，口服蒙脱石等治疗，严重的输血浆。
yulinyishi：药物相关性腹泻首先有较长时间用药史，如广谱抗生素，胃肠动力药等，普通腹泻多数为感染性，可通过便常规等鉴别，出现抗菌药物相关性腹泻首先要停用相关药物，必要时改用窄谱抗生素，同时调节肠道菌群。
三十岁的女人：了解病史，体征，查大便常规，血常规等实验室检查。治疗上以应用肠道菌群调节剂为主。
zhangjing02：抗生素使用过程中会导致肠道内菌群失调，继发腹泻，治疗可用乳酸菌素类补充肠道有益菌群类的药来达到缓解腹泻，还可配合使用止泻的药。
yxm6906：大便常规加球杆比，倒置即存在菌群失调，可口服万古霉素治疗，口服复合乳酸菌片纠正。
elvaandme：一般查房会询问病人大便情况，而抗菌药物相关性腹泻一般出现在使用超广谱抗菌药物后，有些患者较敏感，用药2-3天后即可出现；一般出现后停药就可，严重的建议送大便培养，同时口服甲硝唑片，再用双歧活菌的药物即可。
hechunyanyan2016：首先要了解服药的具体情况及服用后的相关临床表现，立即停用抗生素，口服调节肠道菌群的药物。
yang5522：由于长时间使用抗生素导致肠道有害菌和益生菌大量消亡，从而导致菌群失调，出现抗菌素性腹泻，合理的做法应该是停止使用抗菌素，或暂停正在使用抗菌素，如果炎症依旧存在，可使用药敏试验结果敏感性药物，再服用调节。
阿不的夏天：使用抗生素后出现的看抗生素类型及腹泻严重程度部分轻得可以继续抗生素治疗加用培菲康调节肠道菌群必要时对症止泻。
忘You鱼：与其出现伪膜性肠炎才开始使用益生菌调节菌群，还不如一开始使用抗生素的时候就跟上益生菌和维生素，不管他疗效是好是坏。
zhaoyj496：1,用药史，2,临床表现，3，大便常规见条带状物及红白细胞。
凉爽秋天：长期、大量、联合、广谱应用抗生素易致抗菌药相关性腹泻。停用抗生素，加用调节菌群的益生菌类药，必要时应用抗真菌类药可治疗之。
lnddbscy2007：有使用抗生素过程中出现腹泻，便中球杆比导致，培养阴性。
涛声依旧石敢当：用药史，停用抗菌药物，调节胃肠功能，肠道活菌药物治疗。
huxingji：出现腹泻，应警惕本病的可能。单纯腹泻患者，症状轻微，结肠无假膜形成，停用有关抗生素后，腹泻自行好转。
ok9998：抗生素腹泻大多因抗生素破坏肠道正常菌群所致，补充益生菌有利。