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作者：张盛 台州市第一人民医院急诊科 来源：医学界急诊与重症频道 心脏骤停早期血钾高低之争 心脏骤停是临床最常见的危急情况，随着院前心肺复苏技术的技术普及，心搏骤停后复苏成功率已有明显提高，但由于神经组织对缺血的耐受性差，在 ROSC的患者中仍有近 30％ 患者存在永久性脑损伤，其中有一些病情危重的患者需要进入重症监护病房进一步高级生命支持，但这部分患者常在一周内死亡 [1]。 在临床工作中我们发现心脏骤停患者 ROSC 后常伴有血钾水平异常。通常逻辑认为，心脏骤停后患者脑、心、肺、肾等全身各脏器由于缺血缺氧可出现不可逆损害，其中肾灌注不足、酸中毒、组织损伤及血细胞破坏极均易导致高钾血症，然而事实真的是这样的吗？没有调查就没有发言权！我们对本院 2010 年 6 月 ~ 2016 年 11 月 123 例院外心脏骤停 ROSC 患者早期的血钾浓度、生存时间及病死率进行回顾性分析，结果如下： 心脏骤停 ROSC 的患者共 123 例，男 81 例，女 42 例；年龄 3 ~ 82（56.51 ± 23.45）岁。所有的病例在院前急救时均出现意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失，均符合心脏骤停诊断标准 [2]，所有患者既往无血钾异常病史，亦排除已知造成血钾异常的疾病。根据入急诊复苏室后即刻测定的血钾水平，分为低钾组 48 例（血钾 < 3.5="" mmol/l）、正常血钾组="" 80="" 例（血钾="" 3.5="" ~="" 5.5="" mmol/l）及高钾组="" 15="" 例（血钾=""> 5.5 mmol/L）（表1）。
三组生存时间比较（见图1），正常血钾组生存时间高于异常血钾组。 图1 院外心脏骤停 ROSC 后不同血钾水平存活时间 三组生存时间及病死率比较（见表2） 注：与高钾组及正常血钾组比较.*P<0.05；与低钾组及高钾组比较><>（点击查看大图） 讨论 综上所述，在本研究中，院外心脏骤停 ROSC 后早期血钾异常患者里面低钾血症出现几率更高，与我们想当然的想法完全不同！分析其原因可能与以下几点有关： 1. 细胞外液稀释：如溺水病人因吸入大量低盐液体后导致血清钾稀释； 2. 中毒患者出汗导致 K＋经汗液损失，呕吐可以使胃中 H＋ 和 Cl- 离子丢失，造成代谢性碱中毒，而低钾是代碱的必然结果，腹泻则可以导致 K＋从粪便中过多损失； 3. 人体在心脏缺血时交感肾上腺系统激活，儿茶酚胺分泌增加作用于 β2 受体，通过 cAMP 再激活 Na＋- K＋- ATP 酶，促使 K＋ 由细胞外转入细胞内，造成低血钾；同时儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等激素分泌增加，出现应激性高血糖，机体代谢增强，K＋ 随血糖进入细胞，出现分布性低血钾； 4. 颅脑供血不足导致维持机体水盐平衡的重要内分泌正常平衡关系被破坏，抗利尿激素增加，使排尿量增加，使Na＋- K＋ 或 Na＋- H＋ 在肾远曲小管的交换活跃，使 H＋ - K＋ 作用增强，从而出现低血钾 [3]； 5. 应激状态下，交感肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，醛固酮促进肾脏保钠排钾，导致钾丢失过多出现低血钾。 目前国内外认为心肺复苏时间、复苏后至入 ICU 时间、血肌酐、动脉氧合指数、阴离子间隙、动脉血pH值、乳酸清除率等多方面因素对早期预后均有影响，但究竟什么指标才能较为全面的评价重症患者的早期预后，目前仍不清楚 [4-5]。其中有研究发现血钾异常与预后有一定相关性，但是具体量化的指标在评价心肺复苏患者早期预后的价值一直未被研究及重视。通过本次研究分析，心脏骤停患者 ROSC 后早期出现低钾血症病死率相对低于其余两组，提示血钾水平与不良预后具有一定的相关性。 但是由于本研究病例时间跨度大，病例数收集相对有限，仍存在一定缺陷，尽管本研究列出的相关血钾水平能预测提示患者的预后，但是如果其他综合处理不得力，仍将直接影响存活率。故必须强调的是对原发病的治疗和并发症的预防也是至关重要的。 参考文献 [1] Cook DJ，Guyatt G，Rocker G，et a1．Cardiopulmonary resuscitation directives on admission to intensive-care unit：an international observational study[J]．Lancet，2001，358(9297)：1941-1945． [2] 陆再英，钟南山．内科学［M］．7版．北京：人民卫生出版社，2008 ：1． [3] 何思佐，黄松，罗忠平，等．18例重型颅脑损伤后的低血钾、低血钠［Ｊ］．创伤外科学，2006，8（4）：309． [4] Almoosa KF，Goldenhar LM，Panos P,j．Characteristics of discussions on cardiopulmonary resuscitation between physicians and surrogates of critically ill patients．[J]Crit Care，2009，24(2)：280-287． [5] Pechman V，Rokyta R，Gajdos P，et a1．Treatment and outcome of patients after cardiopulmonary resuscitation admitted to the intensive cardiac care unit[J]．Neure Endocrinol Lett，2009，30(3)：363-367． [6] Madl C．Prognosis for cardiopulmonary resuscitation[J]．Wien Klin Wochenschr，1998，110(20)：699-700． （本文为医学界急诊与重症频道原创，转载须经授权） |
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