(作者团队在世界肺癌大会现场 照片提供:杨衿记) TNM分期基于解剖学,是对肿瘤累及范围的精确描述。它与肿瘤的预后及治疗决策直接相关,是肿瘤患者诊治过称中至关重要的一个步骤。 2015-2016年,国际肺癌研究协会(IASLC)相继推出TNM分期的建议,共计12篇文献,对原有第七版分期做出了大量改变及补充,并计划在2017年1月1日开始正式使用。这必将对临床诊疗产生巨大影响,而在临床实践中应用第八版TNM分期,目前存在诸多的疑问。 在此背景下,本次在维也纳召开的第17届世界肺癌大会(WCLC)专门针对这一问题进行的讲解及解疑。 另外,本次大会在TNM分期上同时报道了分期方法方面的进展,包括脑转移的检测及肺部磨玻璃结节(GGO)的T分期等问题,在这里一起报道。 肺癌TNM 分期系统的制定是一个复杂的过程,除了需要不同专科医师(外科医师、内科医师、放疗科医师、病理科医师等)参与、还需要不同机构[IASLC、国际抗癌联盟(UICC)、美国癌症联合委员会(AJCC)]的不断讨论确定。制定TNM 分期系统过程中,纳入的病例需要遵循以下基本原则。
本次关于TNM 分期的改变主要在T 分期方面,N分期无改变,M分期有少量改动。 T分期 T分期改变内容主要包括以下四方面。
N 分期 第七版N 分期对于生存的预测效果良好,因而第八版分期中,对N 分期并无调整,只是建议临床医师在临床工作中,可对淋巴结进一步分类,以期为未来的新分期做准备。N 分期主要内容包括:
M 分期 M 分期的改变在于,将单个器官单个病灶转移,从胸腔外转移病例中分离出来,并定义为M1b;而多个器官转移或者单个器官多个转移的病例,则更改为M1c;M1a则无改动。 总分期的改变主要由T分期及M分期引起(图1),包括:① T1a、T1b 和T1c(N0M0)分别归为ⅠA1、ⅠA2和ⅠA3期;②针对T1a-T2a(N1M0),由ⅡA期归为ⅡB期;③ 针对T3N2M0,则由ⅢA期归为ⅢB期;④ 针对 T3/T4(N3M0),由ⅢB期归为ⅢC期;⑤ 针对M分期,将M1a和M1b归为ⅣA期,M1c归为ⅣB期。 图1 第八版TNM分期改变 对于近年来受到外科关注的GGO 和混杂GGO结节,在新分期中根据非实性和实性成分的大小重新定义了T分期。 对于GGO病例,实性成分对预后具有重要的影响,而影像学上的实性成分往往预示其浸润性,因此,临床分期时要求测量时使用1 mm层厚CT图像测量实性成分大小(肺窗);病理分期则使用浸润性成分大小作为为T分期的依据(图2)。 图2 第八版临床及病理T分期 对于肺部多发GGO或者病理证实为贴壁样生长型肿瘤,T分期由分期最高的结节决定,后面括号内加上结节数目,如T1a(3)N0M0。而对于弥漫性肺炎型腺癌,肿瘤位于单一肺叶时定义为T3,累及同侧另一肺叶时定义为T4,累及对侧肺时定义为M1a。上述两种情况均仅有一个N分期及M分期。 对于存在肺部多发结节的病例,则需根据影像学及病理学特征来区分转移及多原发肿瘤,临床分期及病理分期的决定因素有所不同(表1、表2)。 表1 区分转移及多原发肿瘤的临床标准
表2 区分转移及多原发肿瘤的病理标准
梳理TNM分期的进展 目前针对可疑的Ⅲ期NSCLC,指南推荐行核磁共振成像(MRI)或增强CT排除脑转移,对于行正电子发射断层扫描CT(PET-CT)的患者,已经包括增强CT检查,再行头颅MRI的价值并不明确。舍恩马克尔斯(Janna J. Schoenmaekers)等的一项前瞻性研究提示,对于明确CT诊断颅内无转移的病例,在增加MRI后,可发现部分(4.2%)在增强CT中未发现脑转移。根据研究推测,在Ⅲ期NSCLC患者中,MRI检查在检测脑转移方面优于增强CT。 肺癌第八版TNM分期推荐使用实性成分或浸润性成分大小作为T分期的依据,但GGO结节和实性结节的实性成分相等时,T分期无法对两者进行区分。因此,来自日本的服部(Aritoshi Hattori)等进行了一项回顾性分析,目的在于研究GGO成分和实性成分大小对预后的影响。 该研究共纳入719例T≤3 cm且cN0的肺腺癌。根据新分期对这些患者重新分期,结果发现,其中18%为Tis,12%为T1mi,17%为T1a,34%为T1b,19%为T1c。COX比例风险模型提示,对cⅠA肺腺癌,存在GGO成分为其独立预后因素(HR=0.403,P=0.046),而肿瘤大小和实性成分大小则无预测作用。 据新T分期进行分层,GGO组的5年生存率均优于实性结节组(cT1a:99.0%对95.7%,P=0.045;cT1b:89.8%对73.3%,P=0.007;cT1c:90.0%对62.6%,P=0.047)。 GGO组的病例,无论分期为cT1a、cT1b或者cT1c,其5年生存率均接近或者超过90%,而实性结节中,cT1a、cT1b和cT1c的5年生存率存在显著差异(cT1a对cT1b:P=0.064;cT1b对cT1c:P=0.043)。因此建议,可将纯GGO定义为Tis、部分实性GGO定义为T1a;而实性结节则按照最大直径进行T分期分类。 本研究是一个大样本的回顾性分析,或可为术前分期提供更好的方法。但是测量GGO成分及实性成分大小对技术及读片要求高,同时存在观察者间及观察者本身的差异,因此可能存在一定误差。而未来需要进一步明确GGO与淋巴结转移之间的关系。 本文转自《中国医学论坛报》12月15日刊,B9版 编辑:叶译楚 关注“WCLC 2016专题”,请点击原文链接 |
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