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肺炎是5岁以下儿童死亡的首位病因，而社区获得性肺炎是指孩子在医院外获得的感染性肺炎，面对社区获得性肺炎，该如何治疗呢？来自陕西省人民医院儿科的主任医师焦富勇教授曾做客医生站，详细讲解了《儿童社区获得性肺炎的临床诊治》。 编辑：bala 来源：医学界儿科频道 肺炎是儿童期很常见感染性疾病，也是儿童住院的最常见原因。而儿童社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得性的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 提及致病菌时，焦教授坦言道：肺炎链球菌（SP）是儿童CAP最常见的细菌病原，流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）也是儿童CAP常见的病原菌，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一。其中年幼儿CAP 50%是由由病毒引起的，而年长儿CAP常由细菌、肺炎支原体（MP）感染所致。 “CAP的诊断可以通过临床征象、影像学和实验室检查来诊断，特异性预防包括RSV单克隆抗体和接种疫苗。 ”焦教授介绍到，当说到如何治疗时，焦教授认为轻度CAP可以在门诊或家中进行治疗，但是如果治疗48小时仍然无效，或者病情恶化，这必须及时转诊治疗。但是重度CAP和病情恶化的肺炎都需要收住院治疗。 儿童社区获得性肺炎的治疗 “儿童CAP的治疗方法包括对症支持治疗、抗病原微生物治疗和糖皮质激素治疗，但尤其要重视初始经验性治疗。” 对症支持治疗包括氧疗、液体疗法和胸部物理治疗，液体疗法在补液的同时应监测血清电解质。 糖皮质激素治疗 糖皮质激素治疗儿童CAP的疗程是3-5天，但有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。  抗病原微生物治疗 CAP的初始治疗是经验性的治疗，轻度CAP要以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物的联合使用。单纯病毒性肺炎则不需要使用抗菌药物，但是如果有细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染，需要针对病因治疗。 如何经验性选择抗菌药物？ “抗菌药学的首要原则是有效和安全，”焦教授说，“而CAP的初始治疗是经验性治疗，经验性选择抗菌药物要考虑到患儿的年龄、CAP的可能病原，患儿的病情严重度和病程、抗菌药物使用情况，当地细菌耐药的流行病学以及患儿肝、肾功能状况，并且选择的抗菌药物要考虑能覆盖CAP最常见病原菌。” 轻度CAP和重症CAP如何治疗？ 年龄不同，轻度CAP的治疗方法也是不相同的。 焦教授指出：对于1~3月龄的患儿，要首选大环内酯类药物，4月龄~5岁患儿，要选择阿莫西林、头孢氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。对于＞5岁~青少年可选择大环内酯类药物，如果怀疑是SP感染，可以联合阿莫西林使用。 而对于重症CAP，焦教授则认为重症CAP应该住院治疗，初始经验性选择胃肠道外抗菌药物治疗，多选择静脉途径给药。所选的抗菌药物应该覆盖SP、HI、MC、SA等。可以首选下列方案之一： 1、阿莫西林/克拉维酸（5：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）或阿莫西林/舒巴坦（2：1）； 2、头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 3、如果怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，但是万古霉素不作为首选； 4、考虑合并MP或CP肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。 中国儿童CAP指南关于特异病原体的推荐  中华医学会儿科学会呼吸学组，中华儿科杂志2013：51（10）：745-753 抗菌药物剂量和用药途径 由于CAP患儿口服抗菌药物是安全且有效的，只有重症肺炎可以考虑胃肠道外给药，除了头孢曲松外，其余的β内酰胺类抗菌药物必须每6~8小时用药1次。 抗感染治疗的疗程建议  注释：CAP疗程与病原微生物，病情轻重，是否有菌血症相关 抗菌药物疗效评估 初始治疗48 h后应评估治疗疗效，要观察体温，烦躁、气促等症状，还要注意外周血WBC和CRP是否下降，胸片肺部病灶是否吸收。 当初始治疗进行72 h仍然无效，可能原因有：初选抗菌药物未能覆盖致病菌，抗菌药物浓度处于有效浓度之下，细菌耐药，特殊病原体感染，真菌、卡氏肺孢子菌等，患儿免疫功能低下或免疫缺陷，存有并发症或医源性感染灶。 当初始治疗后48-72h患儿仍然无应答，应该评估目前病情的严重性并估计进展；观察影像学的变化，评估肺炎或肺炎周围病情变化；确定是原来病原体是否持续存在，检测是否是由于原来的病原体对所用药物产生了耐药或有新的继发感染菌。 抗菌药物序贯疗法 抗菌药物序贯疗法（SAT）是指在感染初期经胃肠道外给予抗菌药物2-3天，待临床感染征象明显改善且稳定后及时改为口服抗菌药，而SAT的实质是在确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途径和剂型的及时转换。 胸腔积液的治疗 欧美研究发现，有2％一12％的CAP患儿并发有胸腔积液，但对于少量积液，焦教授认为无需进一步干预；但是存有中等量或大量积液要及时引流；而对于包裹性积液，局部可以用用纤维蛋白溶解剂，当出现脓胸时，在充分有效的抗感染治疗基础上需要脓液的引流。 儿科软式支气管镜术在CAP中很有用 儿科软式支气管镜术目前已经成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段，因为它能直接在镜下观察病变、解除气道阻塞、钳取标本进行活检和进行支气管肺泡灌洗术。 |
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