秘籍：这11个甲减问题，书上都找不到答案

昵称39214146 2016-12-19

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明天双11，你是准备虐狗，还是打算剁手？

同桌的你

小明

当然是虐狗......虐医学狗。关于甲减，你到底还有多少问题？TSH应该控制在什么范围可以怀孕？亚临床甲减，何时需要治疗？如何把握L-T4的起始剂量？怎样才能避免老年甲减的误诊......双11，特总结了11个甲减问题，答案全部来自于甲状腺公开课和私教课的讲者。

这本秘籍我收了，有签名不？

同桌的你

甲功控制目标

1. 甲减患者，甲功控制在什么水平可以手术？

李焱教授：甲减最主要的问题是机体代谢减慢，对于非急症手术而言，建议最好将甲功恢复至正常水平，即T3、T4、TSH均正常。

2. 甲减患者，TSH应该控制在什么范围可以怀孕？

李焱教授：确诊为亚临床或临床甲减的患者，如果准备怀孕，TSH必须降至2.5以下，尤其合并TPOAb阳性。

亚临床甲减

1. 亚临床甲减，何时需要治疗？

李焱教授：小于70岁的一般人群，如果TSH大于10mU/L，需要治疗；大于70岁，TSH大于10mU/L且伴有临床表现，试用3个月L-T4，若症状明显改善，则继续使用；如果无改善，无需再使用，因为甲减的症状无特异性。

2. 青少年如果出现亚临床甲减，是否要进行干预？

关海霞教授：首先，要确定青少年的亚临床甲减是持续存在，还是一过性的，一般建议首次发现甲状腺功能异常后1~3个月复查。

如果证实亚临床甲减为持续性的，是否干预要考虑TSH水平。TSH大于10mU/L的亚临床甲减，可参照临床甲减直接替代治疗。

TSH超过正常范围上限但小于10mU/L，则要结合其他一些因素—— 甲状腺自身抗体即TPOAb、TgAb水平是否明显升高，有没有明显的甲状腺肿，有没有临床症状。如果这些都没有，可以暂时不治疗而考虑观察；如果有其中的任何一个，则可以考虑治疗。

实际上，TSH<10mu>

L-T4起始剂量

1. 甲减患者，如何把握L-T4的起始剂量？有何注意事项？

这个问题，李焱教授和吴艺捷教授都曾做过详细解释，原则一致。

李焱教授：指南推荐甲减患者，L-T4的起始剂量为50~100μg。但要记住一个原则：甲减越严重，患病时间越久，L-T4的起始剂量应该越小，且应缓慢增加剂量。

如果起始剂量过大，患者无法耐受，容易出现烦躁、失眠。老年患者，尤其是合并冠心病的，容易出现心衰，甚至严重的精神症状。这是因为甲减时中枢神经系统处于严重的抑制状态，使用L-T4后机体的代谢过程明显加速，但是中枢神经系统仍处于抑制状态。如果L-T4剂量过大，患者无法耐受，会出现一些列的上述表现。

对于合并心衰、心包积液的甲减患者，国外推荐从25mg起始，但从个人经验来讲，从12.5mg起始较好。部分患者有失眠的情况，只能从 6.25mg起始。根据患者的耐受情况，在两三个月期间逐渐加到所需要的替代剂量。

吴艺捷教授：对老年人，优甲乐的治疗一定要从小剂量开始，尤其是有多种合并症的病人，如高血压、糖尿病，又有自身代谢的异常。对于病情比较重、年龄偏大的病人，使用优甲乐治疗时起步剂量要小，通常的做法是：优甲乐从25μg/日开始，不从50μg/日开始，根据病人的情况再做调整。要是年龄更大，有冠心病、心律失常，还应减少剂量，从12.5μg/日开始。

开始替代治疗以后，观察有没有心慌、胸闷、心前区压榨感、疼痛感等临床表现，如果没有再继续增加剂量，每次25μg左右，然后逐步提升，年龄越大、病情越重，治疗中药物调整、增加剂量所需要的时间就更长。通常要求在几个月之内把病情控制住，不强求很快就控制住，避免产生一些不良的反应。尤其是年龄大的人，有时候剂量上升过快、过大有可能会诱发心绞痛、甚至心梗。

2. 妊娠早期发现亚临床甲减，TSH 15.5，T3、T4正常，起始剂量多少？复查甲功时机？

李焱教授：原则是妊娠期越早纠正甲功，对母婴的预后越好，所以L-T4起始剂量可以稍大，按1.2mg/kg体重算，50公斤差不多50mg~75mg，也可以从100mg开始。

孕妇一般年纪较轻，亚临床甲减病情也比较轻，剂量较大可以耐受。一般4~6周复查甲功。

妊娠甲减

1.甲减妊娠期服左甲状腺素片达标者，产后多久减量，减多少为标准？

李焱教授：1）妊娠前诊断甲减或亚临床甲减的患者，妊娠期内，甲状腺素剂量需要逐渐增加原剂量的25%~50%；产后可以快速恢复原剂量甲状腺素，4-6周后复查甲状腺功能。

2）如果是妊娠早期发现甲减，产后减少50%甲状腺素剂量，4~6周复查甲状腺功能。

3）亚临床甲减的妊娠早期患者，若TSH位于5.0左右，产后可直接停药，动态观察，4~6周复查甲状腺功能；若TSH明显升高，建议将甲状腺素减少30%或50%，4~6周复查甲状腺功能。

2.孕妇查TSH位于2.5至5MIU/L之间，既往无甲状腺病史，无甲减症状，T3、T4正常，需要治疗吗？

李焱教授：刘超教授：指南规定需要按照每个国家与地区自己的标准衡量。

如果没有标准，可参考美国标准：妊娠前三个月2.5MIU/L，后期均为3.0MIU/L。如果病人抗体阳性，指南规定亚临床甲减要治疗。如果抗体阴性，可治疗，也可不治疗

3.准备怀孕的妇女，甲状腺超声正常， TPOAb正常，FT3、FT4正常，但TSH为2.5或者4.2＜TSH＜10（正常值是0.27--4.2），需要用优甲乐替代吗？

吴艺捷教授：假如为非妊娠状态，处在备孕阶段，甲状腺超声正常，甲状腺抗体正常，甲功正常，TSH在正常范围内，是不需要用优甲乐的。

若4.2＜TSH＜10，称之为亚临床甲减，即便不怀孕，在备孕阶段也需要使用优甲乐治疗。非妊娠妇女的亚临床甲减，如果没有甲状腺肿、超声正常，抗体正常，TSH不超过10，按照指南要求也是不需要治疗的。准备怀孕的妇女在怀孕后，对甲状腺激素需求增多，亚临床甲减情况会加重，这样的病人是可以用优甲乐治疗的。

4.孕妇，TPOAb升高，FT4正常，2.5＜TSH＜4.2（正常值为0.27--4.2），病人需要优甲乐治疗吗？

吴艺捷教授：对于这种孕妇国内外文献、指南都认为由于存在TPOAb升高是需要优甲乐治疗的。

对怀孕的妇女TSH水平判断有时间性，在前三个月2.5＜TSH＜4.2，孕中期、孕后期，TSH大于3.0而小于正常范围，要考虑亚临床甲减。有条件的单位建议用妊娠特异性的参考值来判断结果，因为妊娠时TSH正常值和一般人群不一样。

对于抗体为阴性，TSH增高的亚临床甲减，国内外指南推荐：可以治疗、也可以不治疗，但需要密切随访，通常4~8周复查甲功，避免变为临床甲减。假如抗体为阳性，T4正常、TSH增高，抗体阳性的亚临床甲减孕妇需要立即开始治疗。

诊断与鉴别

在临床如何减少老年甲减的误诊？

吴艺捷教授：甲减跟甲亢不太一样，甲亢的症状比如心慌、出汗、手抖等较明显，病人反应比较剧烈，会自觉不适前来就诊。

甲减不一样，尤其是老年人的甲减，患者反应是迟缓的，对事物不敏感，再加上老年人有其他多种疾病，比如高血压、糖尿病、血脂紊乱、腔梗，都会造成健康状况的下降，容易掩盖甲减表现导致漏诊、误诊。因此一般来讲，当病人有怕冷、乏力、便秘等症状时，要常规筛查甲状腺功能。国外也有这种建议：如果老年人出现这种情况就要做TSH的筛选。国内并没有强求非要这样做，但若有怀疑应该要做。

需要注意的是病人虽然有怕冷、便秘、食欲减退、反应迟钝等症状，但这些症状是没有特异性的，这些症状群的组合高度提示甲减的存在。但到底是不是甲减，有赖于检查证实。因此血清甲状腺激素水平的筛查，是减少漏诊、误诊的一个基本环节。

李焱教授：有位老专家称“甲减为万病之源”，强调甲减的临床表现具有非特异性，可以以任何疾病的形式出现，消化道可能会表现为腹水、厌食、肝硬化，可能误诊为晚期恶性肿瘤；心脏可能有心衰、心包积液、心包填塞。所以，如果老年人出现多种器官损伤，应提高警惕甲减，查甲功就可证实。

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