《金匮要略》对中医肾病诊治的学术贡献

汝州中医王国营 2016-12-21

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《金匮要略》是我国现存最早论述内科杂病的专著，其中许多论述肾病的内容，对后世的肾脏病治疗具有重大影响。现将其治疗肾病的内容归纳为十法，分述于此。

一、宣肺解表，发越水气

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不（而）渴，续自汗出，越婢汤主之”。“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。越婢加术汤：麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、白术四两、大枣十五枚，右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。

肺主表，为人一身之藩篱，风邪所受，首先犯肺，肺失通调水道，风水相博水溢脉外发为水肿，属风水为患。风水特点：①恶风等表证；②脉浮；③全身浮肿以面目为主；④口渴，出汗。风水是指水在皮肤与腠理之间，而以上半身为主，不能用茯苓泽泻利水来驱逐水气，经云：诸病水肿腰以上肿，当发汗乃愈，而要用发汗的方法来发越水气来消肿，故越婢汤用麻黄，生姜发越水气，病者有口渴和自汗出，说明体内有热，单用麻黄生姜恐助热伤津，故配生石膏可佐麻黄生姜之温，留下发汗发越水气的功能，使麻黄从辛温解表发散风寒变为辛凉解表发越水气。所以越婢汤系治疗风水夹热证。

假如①脉不浮而沉；②恶风的表证也没有了；③面色萎黄；④全身浮肿以面目为主，小便不利。风水表证已解，水肿不解，内传脾，脾运化水湿受到制约，此由风水转为皮水（里水），用戟婢加术汤治之。如果小便自利，而口渴，此是亡津液，就不能用发越水气的越婢加术汤。

急性肾炎，慢性肾炎急性发作或肾病综合征伴有恶寒发热，咽喉肿痛表证，同时伴小便不利和水肿，属中医阳水中的风水有比较好的效果。

刘树民[1]用越婢加术汤干预的慢性肾小球肾炎动物模型中，其肾脏病理片显示病变较模型组动物轻，电镜超微结构下观察可见细胞的细胞膜、细胞核及细胞质中的细胞器均比较正常。表明越婢加术汤对肾组织具有保护作用，能延缓慢性肾炎的进展。

二、益气疏风，健脾利水

《金匮要略·水气病脉证并治》篇：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛，加芍药。”防己黄芪汤：防己一两、黄芪一两一分（去芦）、白术七钱半、甘草半两（炒）。”

与前述风水皆有汗出，恶风，脉浮。但上条之汗出续自汗出，为风从热化之象，本条汗出是表虚证。前条在表之风邪较甚，故突出恶风在前，本条之风邪已不甚，恶风在汗出之后。前条一身悉肿，本条身重为主，身重为水在表，故本条论述风水表虚证。所以用防已利水，黄芪益气固表，白术健脾化湿，生姜、大枣调和营卫，甘草和中。

许建平等[2]应用防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿，取得理想疗效。张琨等[3]以防己黄芪汤治疗慢性肾炎，结果显示该方具有明显降蛋白尿效果。

俞氏等[4]研究表明，防己黄芪汤可显著降低单侧输尿管结扎大鼠血尿素氮，肾小管和肾间质成纤维细胞标志蛋白a-平滑肌蛋白和纤维连接蛋白及基因表达，从而减轻肾间质纤维化。俞东容等[5]研究显示，防己黄芪汤对慢性肾脏病大鼠模型足细胞具有保护作用，可降低模型大鼠尿蛋白、血肌酐等指标。

药理研究显示，黄芪具有增强机体免疫功能，可显著促进血清和肝脏蛋白质的合成，并通过改善肾上腺皮质功能从而增强大鼠抗应激能力。防己具有抗炎，免疫抑制和抗过敏，抗肾间质纤维化作用。白术具有抗疲劳、抗凝血等多种生物活性，并通过利尿、调节腹膜孔开放等降低肌酐水平。动物实验证明防己黄芪汤可通过保护足细胞，并可降低大鼠血尿素氮，提高白蛋白水平，显著降低肾小管和肾间质a-SMA、FN的表达水平，防治肾间质纤维化发生。

三、温补肾阳，化气行水

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”及《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”八味肾气丸：干地黄八两、薯蕷四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两。

前条论述肾阳不足虚劳证治。腰为肾之外腑，肾阳虚则腰痛；肾气不足，则膀胱气化不利，故少腹拘急，小便不利。故用八味肾气丸助阳之弱以化水，滋肾之阴以生气，则虚劳可愈。后条是论述下消的证治。上消和中消大都属热，而下消多属于寒热皆有，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，所以肾阴虚和肾阳虚或肾之阴阳两虚都可以引起消渴。本条论述的是阳虚的下消证。肾虚阳微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故饮一斗，小便亦一斗。用肾气丸温补肾阳，以恢复其蒸津化气之功，消渴可缓解。

近年文献显示，金匮肾气丸常用于肾阳虚型的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、特发性膜性肾病、晚期尿毒症属脾肾阳虚型患者有比较好的疗效。该方也可减轻患者因强的松引起的并发症；并对肾病患者腰痛症状具有明显改善作用。

四、温阳化饮，健脾利水

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”苓桂术甘汤方：茯苓四两、桂枝三两、白术三两、甘草二两）。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

本法论述痰饮和微饮的证治。前条是论述胃阳虚弱，水饮停留，故心下有痰饮，饮邪内阻，则胸胁支满；清阳不升，则目为之眩。微饮者是指水饮之轻微者，即所谓“水停心下，微者短气”之证，微饮之病，外证不明显，仅见短气，似属轻微，但水饮内阻，阳不化气，其本在脾肾，必早为图治。水饮停留，防碍升降之气，所以短气。阳气不化，则小便不利。但饮邪之成，有因中阳不足水停为饮者，其本在脾，必见心下逆满，起即头眩等症，治用苓桂术甘汤之茯苓利水，桂枝通阳，白术健胃，甘草和中。诸药全用温阳化饮，健脾利水。

目前临床上苓桂术甘汤主要用于肾积水和慢性肾炎符合阳虚水泛型患者。应用该方的临床特征主要有：头晕乏力、心悸气短、水肿少尿、食欲不振、恶心呕吐、胸背冷痛。

现代药理证实苓桂术甘汤主要有利尿，强心及抗炎抗过敏作用。茯苓、桂枝、白术提取物均具有明显而持久的利尿作用。甘草具有可的抗炎抗过敏作用；桂皮能抑制补体免疫溶血反应，抑制复合体肾炎尿蛋白；茯苓能提高小鼠巨噬细胞的吞噬力，抑制自身免疫疾病的诱发。苓桂术甘汤具有良好的抗炎、抗过敏作用。

五、养血活血，健脾利湿

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀妊，腹中疼痛，当归芍药散主之。及《妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散：当归三两、芍药一斤、芎窮半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤，上六味，柞为散，取方寸匕，酒和，日三服）”。

妇人妊娠腹痛和诸疾病用当归芍药散，虽治的不是肾脏病，但从方测证是脾虚湿郁之肾病可以应用。目前临床上主要用于治疗糖尿病早期肾脏病变、慢性肾小球肾炎、肾积水等属于脾虚湿盛，血虚血瘀者。

李晓冰[6]观察当归芍药散对72例糖肾早期患者的治疗效果，结果显示治疗组治疗后24小时尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)明显降低，尿白蛋白肌酐比值下降；治疗后IL-6、TGF-131、CRP、IL-18均显著降低。该研究提示加味当归芍药散可能通过减低糖尿病早期肾病患者微炎症状态保护肾功能，延缓DN的进展。陈宝国[7]用当归芍药散加郁金、金钱草、白花蛇舌、甘草，治疗尿路结石肾绞痛60例，效果明显。

六、化饮行水，利尿消肿

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。”和“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”及“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”五苓散方：泽泻一两一分，猪苓三分（去皮），茯苓三分，白术三分，桂枝二分（去皮）。上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

本三条论述水逆证的证治。膀胱气化失司，下焦蓄水，上逆而胃中也停水，津不上布而口渴，饮水则拒而不纳，故水入即吐。若痰饮结于下焦，不从小便而去，但膀胱气化失司，水无去路，反逆而上行，则吐涎沫而头眩；水动于下，则脐下悸动冲逆，饮在下焦，当从小便去之，治用五苓散化气利水。若表邪不解，热不得泄，膀胱气化受阻，水停于下，津不上布而口渴饮水，治也用五苓散。

现代本方用于肾炎性水肿，肾综性水肿，糖尿病肾病水肿，心源性水肿，肝性水肿，内分泌失调及特发性水肿属于膀胱气化失司引起的水肿都可以考虑应用。刘氏[8]报道，用五苓散加味治疗治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿42例，病程在1年以内至5年不等，结果显效(服药10剂以下，尿蛋白转阴，诸症消失者)14例，占33.3%；有效(连服20剂以下尿蛋白转阴者)24例，占57.1%,总有效率为90.4%(其中无效病例的病程均在3年以上)。张氏[9]用五苓散加味治疗泌尿系结石症66例，肾结石6l例(双肾结石7例，单肾结石40例，肾与输尿管结石14例)，输尿管结石5例，结石直径O.5～52.5px。结果：治愈5l例(77.27%)，有效10例(15.15%)，无效5例(7.58%)，总有效率92.42%。

王氏[10]的实验研究表明，五苓散提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱。高氏[11]研究发现，五苓散可明显降低血管内皮素水平，提示其可通过降低血尿酸水平而改善血管内皮细胞功能。喻氏[12]等观察茵陈五苓散预防及治疗给药均能抑制高脂模型大鼠血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量及低密度脂蛋白胆固醇／高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C/HDL-C)比值的升高。

七、淡渗利水，滋阴清热

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤方：猪苓（去皮），茯苓，阿胶，滑石，泽泻各一两。上五味以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内胶烊消，温服七合，日三服。

本条论述水热互结，郁热伤阴的小便不利证治。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，是水热互结伤阴之候，故用猪苓汤利水滋阴。方中二苓、泽泻、滑石淡渗利水兼清热，阿胶滋阴润燥，使水去热无所附，津复口渴亦止。

现代多用于阴虚水肿或。陈明[13]统计的106例医案中，猪苓汤所治疾病绝大多数为泌尿系统疾病，排在前五位的是：泌尿系统结石、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、乳糜尿、肾盂积水。吴益仙[14]以猪苓汤为主加味治疗老年性癃闭60例，治疗结果显示，痊愈(夜尿次数少于2次，排尿通畅)56例；好转(夜尿次数减少，点滴排尿症状消失或减轻)3例，无效l例。

全世建，熊曼琪等[15]通过实验发现猪苓汤能有效地抑制系膜细胞增生，减缓肾功能的损害。张状年，刘华东等[16]用栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型，发现栀柏猪苓汤能够迅速改善局部炎症，且能有效地抑制患鼠尿液及左肾组织中细菌的生长。陈明，郭选贤[17]研究发现，加味猪苓汤复方大鼠血清能抑制经LPS诱导MC中IL-6蛋白质的分泌，在分泌的高峰其抑制作用更加显著，且呈剂量依赖关系，提示本方抑制系膜细胞增生可能与抑制系膜细胞自分泌IL-6有关。

八、活血化瘀，消癥利水

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》谓：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月坏也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分，右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。

本条论述妇人癥病治疗。以方测证桂枝通阳活血，茯苓利水消肿，丹皮、桃仁破瘀消癥，芍药和血。诸药合用于血瘀水肿。现代用该方治疗对糖尿病肾病、慢性肾炎、紫癜性肾炎、尿路结石等。

药理研究发现，自发性糖尿病模型大鼠给予桂枝茯苓丸后，肾功能相关指标得到了明显改善。此外还有研究表明桂枝茯苓丸[18]对于慢性高血糖状态引起的氧化应激、糖化反应以及多元醇途径被激活等均有抑制作用。

桂枝茯苓丸组方成分具有抗炎，降低全血黏度，增强红细胞变形能力，改善红细胞凝集状态，抑制血小板聚集作用，对紫癜性肾炎中的孤立性血尿型或孤立性蛋白尿有较好的疗效[19]。

九、温阳化瘀，利湿解毒

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”薏苡附子败酱散方：薏苡仁六十分、附子二分、败酱五分，右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。主治营气郁滞化热兼阳气不足之证。

该方原用于热毒结聚，阳气不足的肠痈化脓。肠痈主要指表现为腹部皮肤紧张隆起如肿状，但按之柔软之病症。临床上辨证为阳虚寒湿证可以用薏苡附子败酱散化裁治疗，尤其是寒湿重阳虚轻的病证。如复杂性泌尿系感染、慢性盆腔疼痛等病。

彭金咏[20]对薏苡附子败酱散的药效物质基础研究表明，薏苡附子败酱散活性组分的体外实验显示其具有良好的自由基清除作用和抗氧化活性。赵士魁[21]临床研究发现该方对慢性肾盂肾炎有卓效。兰洪英等[22]报道，运用薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿有效。

十、温阳散寒，泻下冷积

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤：大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两。”

该方具有温阳散寒、泻下冷积之功，为温下剂的代表方。临床研究发现，大黄附子汤可改善慢性肾功能不全、尿毒症、急性肾功能衰竭、糖尿病肾病等疾病相关症状。庞莉等[23]采用大黄附子汤加减治疗慢性肾功能不全患者30例，结果显示治疗后患者BUN和Scr明显降低。彭保等[24]将45例尿毒症患者随机分组并分别给予大黄附子汤和西药治疗，结果显示中药组有效率为80.9%，明显高于对照组（P<0.05）。吕宏义等< span="">[25]用大黄附子汤随证加减治疗糖尿病肾病，2-3个疗程后，24h尿蛋白定量较治疗前减少40%以上，FBG、BUN、Scr等均有明显降低。

大黄的主要有效成分为蒽醌衍生物，其中的大黄素、大黄酸对肾脏有保护作用，大黄鞣质抑制体内蛋白质的分解、减少肠道吸收氨基氮，从而降低血尿素氮和肌酐；细辛具有解热镇痛、抗风湿、抗变态反应、抗菌抗炎等作用，还可抑制肾病变大鼠尿蛋白的排泄，并可改善血清生化指标。

笔者总结了《金匮要略》治疗肾病疾常用方药，按其频次，排列如下：甘草（123次）、生姜（68次）、麻黄（54次）、茯苓（53次）、大枣（52次）、芍药（49次）、大黄（46次）、附子（46次）、白术（33次）、当归（31次）、黄芪（21次）等。肾脏疾患在中医多属“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”、“癃闭”、“消渴”等范畴，仲景用药顾护肺脾肾基础上予以利水，以肾为本，辨明主症与兼症，值得后人详辨慎思。