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3 邪踞少阳, 里热郁闭(气分实证— — 无形热盛) 临床表现: 高热口渴, 口苦胁痛, 干呕心烦, 尿少而黄, 舌质红苔黄, 脉弦数。 病机分析: 本证乃温热邪气郁于足少阳胆,里热津伤之候。邪盛于里, 正邪相争, 故高热。热灼津伤, 故口渴, 尿少而黄。热郁于胆, 胆气上逆, 则口苦。足少阳胆经布两胁, 热郁而经气不利, 故胁痛。胆郁气滞,横逆犯胃, 胃气上逆, 故干呕。郁热上扰心神,故心烦。舌质红苔黄, 脉数为里热之象。脉弦乃气郁之征。 治法: 苦寒泻热, 宣郁透邪。 方药: 黄连黄芩汤《温病条辨》。 黄连6g黄芩6g郁金4. 5g香豆豉6g 方解: 黄连、黄芩苦寒直折, 清泻气分实热, 为方中君药。郁金辛寒, 疏通少阳, 清其郁热, 宣展气机,为臣药。豆豉宣发郁热, 透邪达表,为佐药。四药配伍,共奏清泻热邪, 宣展气机, 透热外达之功。本方清热宣郁之力虽强, 但无生津之品,对里热灼津, 阴伤已甚之证, 是属缺憾。临床应用时, 应加元参10g , 以养阴清热, 加白芍10g、生甘草6g 以酸甘化阴。 本证与白虎汤证虽均属气分实热, 但白虎汤证是肺胃热炽, 里热蒸腾, 发越于外, 逼津外泄, 故见高热大汗, 面赤喘急, 脉洪大而数等症,治用白虎汤以辛寒清气, 泻热生津, 达热出表。本证是邪踞少阳, 里热郁闭, 不得外越, 郁热内灼, 故热虽高而无汗, 又见口苦胁痛, 干呕心烦, 脉弦数等症,治用黄连黄芩汤以苦寒泻热, 宣郁透邪。二者证型不同, 治亦有异。 4 热邪耗津, 肠燥便秘(气分实证— — 有形热结) 临床表现: 高热恶热, 日晡潮热, 神昏谵语, 汗出口渴, 小便短赤, 大便秘结, 或下利稀水, 气味恶臭,腹满痛拒按, 舌质红苔黄厚干燥,甚则焦黑起芒刺, 脉沉实有力。 病机分析: 本证乃气分高热耗伤津液,而致大肠津亏, 燥屎内结, 肠燥便秘之证, 即阳明腑实证。因其有形之燥屎内结肠腑, 故称“有形热结”。邪热内结, 故高热恶热。日晡乃申时(下午3～ 5点钟) , 为阳明经气主令, 阳明乃多气多血之经, 邪在阳明, 当其本经主令之时, 经气旺盛, 奋起驱邪, 正邪激争, 故每于日晡则热势更盛,有如潮水涨落之有规律性。热邪夹浊气上扰心神, 则神昏谵语。热迫津液外渗, 故汗出。热灼津伤则口渴, 小便短赤, 甚则大肠津亏燥热, 致燥屎内结而大便秘结不通。下利稀水无粪者,称为“热结旁流” ,乃燥屎内踞, 肠内邪热熏蒸, 逼迫津渗下渗, 由肠道下流所致。其所下稀水, 气味恶臭。燥屎内结, 阻滞气机,气血壅滞不通, 故腹满痛拒按。舌质红苔黄厚干燥, 甚则焦黑起芒刺, 是秽浊之气上蒸, 邪热耗津之象。脉沉实有力, 乃里实气滞之征。 治法: 苦寒攻下, 泻热保津 方药: 大承气汤引《温病条辨》 大黄18g芒硝9g厚朴9g枳实9g 小承气汤引《温病条辨》。 大黄15g厚朴6g枳实3g 调胃承气汤引《温病条辨》。 大黄9g芒硝15g生甘草6g 方解: 本证因热灼津伤而形成燥屎热结,燥屎阻滞气机, 则气郁化火, 其热更甚, 致成恶性循环, 使邪无出路, 阴液消亡。若率投清热生津之品, 无异于“扬汤止沸” , 必猛攻急下, “釜底抽薪” , 方能驱燥结而保 液。可以说, 急下即所以存阴, 此功非三承气汤莫属。因为此三方攻下热结,通调气机,使被燥屎所阻不能下降的胃肠之气畅达, 复其和降之常, 从而津气上下相承, 故以“承气” 名方。 大承气汤中大黄苦寒,荡涤燥屎,攻下热结, 为方中君药。芒硝咸寒泻热, 软坚润下, 为臣药。厚朴、枳实苦辛通降, 行气破滞, 助大黄、芒硝之攻下,为佐药。四药相伍, 药猛力雄, 故名“大承气” , 为峻下实热法,必痞满燥实坚之重证而又正气不衰者方可使用。 小承气汤从大承气汤中减去芒硝, 其他药物用量均减轻, 攻下之力较大承气汤为缓, 故曰“小承气” , 为行气通下法, 适用于热结燥坚未甚而以痞满为主者。 调胃承气汤中以大黄、芒硝攻下热结,配入甘草以缓硝、黄之峻, 使其攻下而不伤正, 同时又能减缓硝、黄急趋直下之性, 使其由胃中缓缓下行, 不至一荡而过。本方不仅能缓下大肠燥结,亦有泻降胃中积热以调胃气之功, 故名“调胃承气” , 为缓下实热法, 适用于腑实轻证, 无明显痞满者。 在气分有形热结之证的发展过程中, 因有形实邪内踞,又可导致各种兼证、变证,其治疗则应随证变法。现将其常见类型列表简述如下(见表4)。 《伤寒论》中的三承气汤,为后世攻下法树立了楷模,但毕竟均为峻下之剂,仅适用于肠燥腑实之证。吴鞠通《温病条辨》与俞根初《通俗伤寒论》则针对温热病气分有形热结之证的发展变化情况, 对三承气汤加减化裁,衍化出下法中的数个新方,扩展了攻下法的应用范围, 是对《伤寒论》的发展。 5 邪热已退, 肺胃阴伤 临床表现: 低热或热已退, 口燥咽干, 或干咳, 或口渴, 舌质红少苔, 脉细或细而略数。 病机分析: 气分证后期,邪热虽解, 但肺胃阴伤一时难复, 往往留有后遗症。低热, 是阴虚生内热之象。口燥咽干或口渴, 均为肺胃津液亏损之征。干咳, 则为津液不足, 肺燥气逆所致。舌质红少苔, 脉细或略数,亦均为肺胃津伤未复之兆。 治法: 甘寒生津, 清养肺胃。 方药: 沙参麦冬汤《温病条辨》。 沙参9g玉竹6g生甘草3g冬桑叶4. 5g麦冬9g生扁豆4. 5g花粉4. 5g 益胃汤《温病条辨》 沙参9g麦冬15g冰糖3g细生地15g玉竹(炒香) 4.5g 方解: 沙参麦冬汤与益胃汤均为气分证后期善后调理之方, 皆以甘寒生津之品为主, 功能清养肺胃。二方之别,在于沙参麦冬汤偏重于肺,且因用桑叶而具轻宣之功; 益胃汤则偏重于胃。临床中可斟酌选用。 若邪热已退而气阴两伤,证见气短神疲, 胃纳不馨, 寐卧不安, 口燥咽干, 舌质红少苔, 脉细弱者, 则宜采用补益气阴之法, 方用《温病条辨》之三才汤(人参、天冬、干地黄)。（待续） |
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