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案例 张先生，53岁， 是一名公交司机。2周前的一天下班后突然发现左足背及脚踝肿胀、 疼痛， 为持续性胀痛。 1天前患者左足跟部疼痛加重， 测体温为38.5℃。 概述 痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。 正常成人每日约产生尿酸750ｍｇ， 其中80％为内源性尿酸，20％为外源性尿酸， 这些尿酸进入尿酸代谢池， 每日代谢池中的尿 酸约有60％进行代谢， 其中，１／３经肠道分解代谢，２／３经肾脏排泄， 从而可维持体内尿酸水平的稳定。 这其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症。 痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。 原发性痛风是在排除其他疾病的基础上， 由先天性嘌呤代谢紊乱和 （或） 尿酸排泄障碍所引起的； 继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、 骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。 高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病， 痛风的发病有明显的异质性。 痛风表现为高尿酸血症、 急性关节炎、 痛风石、 慢性关节炎、 关节畸形、 慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。 （一） 临床表现 痛风多见于中年男性， 女性仅占5％， 主要是绝经后女性。 痛风发生有年轻化趋势。 痛风的自然病程可分为四期， 即无症状高尿酸血症期、 急性期、 间歇期、 慢性期。 临床表现如下： １ 急性痛风性关节炎 多数患者发作前无明显征兆， 或仅有疲乏、 全身不适和关节刺痛等。 典型发作常于深夜因关节痛而惊醒， 疼痛进行性加剧， 在12小时左右达高峰， 呈撕裂样、 刀割样或咬噬样， 难以忍受。 受累关节及周围组织红、 肿、 热、 痛和功能受限。 多于数天或２周内自行缓解。 首次发作多侵犯单关节。 首先发生在第一跖趾关节， 其次为足背、 足跟、踝、 膝、 腕和肘等关节， 肩、 髋、 脊柱和颞颌等关节少受累， 可同时累及多个关节， 表现为多关节炎。 部分患者可有发热、 寒战、 头痛、 心悸和恶心等全身症状， 可伴白细胞计数升高、 红细胞沉降率增快和 Ｃ反应蛋白增高等。 ２ 间歇发作期 痛风发作持续数天至数周后可自行缓解， 一般无明显后遗症状， 或遗留局部皮肤色素沉着、 脱屑及刺痒等， 以后进入无症状的间歇期， 历时数月、 数年或十余年后复发，多数患者１年内复发， 越发作越频繁， 受累关节越来越多， 症状持续时间越来越长。 受累关节一般从下肢向上肢、 从远端小关节向大关节发展， 出现指、 腕和肘等关节受累，少数患者可影响到肩、 髋、 骶髂、 胸锁或脊柱关节， 也可累及关节周围滑囊、 肌腱和腱鞘等部位， 症状趋于不典型。 少数患者无间歇期， 初次发病后呈慢性关节炎表现。 ３ 慢性痛风石病变期 皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症， 大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、 关节滑膜、 软骨、 骨质及关节周围软组织的结果。 皮下痛风石发生的典型部位是耳郭， 也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、 跟腱和髌骨滑囊等部位。 外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物， 皮肤表面菲薄， 破溃后排出白色粉状或糊状物， 经久不愈。 皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。 关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、 关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。 临床表现为持续关节肿痛、 压痛、 畸形及功能障碍。 慢性期症状相对缓和， 但也可有急性发作。 ４ 肾脏病变 （１） 慢性尿酸盐肾病。 尿酸盐晶体沉积于肾间质， 导致慢性肾小管 － 间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降， 出现夜尿增多、 低比重尿、 小分子蛋白尿、 白细胞尿、 轻度血尿及管型尿等。 晚期可致肾小球滤过功能下降， 出现肾功能不全。 （２） 尿酸性尿路结石。 尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态， 在泌尿系统沉积并形成结石。 在痛风患者中的发生率在20％以上， 且可能出现于痛风关节炎发生之前。 结石较小者呈砂砾状随尿排出， 可无症状； 较大者可阻塞尿路， 引起肾绞痛、 血尿、 排尿困难、 泌尿系感染、 肾盂扩张和积水等。 （３） 急性尿酸盐肾病。 血及尿中的尿酸水平急骤升高， 大量尿酸结晶沉积于肾小管、 集合管等处， 造成急性尿路梗阻。 临床表现为少尿、 无尿， 急性肾功能衰竭； 尿中可见大量尿酸晶体。 此病多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。 （二） 辅助检查 １ 血尿酸测定 男性血尿酸值超过７ｍｇ／ｄＬ， 女性超过６ｍｇ／ｄＬ， 则为高尿酸血症。 ２ 尿尿酸测定 低嘌呤饮食5天后，24小时尿的尿酸排泄量 ＞600ｍｇ 为尿酸生成过多型； 尿酸排泄量 ＜300ｍｇ 提示尿酸排泄减少型。 在正常饮食情况下，24小时尿的尿酸排泄量以800ｍｇ 进行区分， 超过上述水平为尿酸生成增多。 这项检查对有痛风家族史、 年龄较轻、血尿酸水平明显升高、 伴肾结石的患者更为必要。 通过检测， 可初步判定高尿酸血症的生化分型， 有助于降尿酸药的选择及判断尿路结石性质。 ３ 尿酸盐检查 偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。 在急性发作期， 单钠尿酸盐晶体可见于关节滑液中白细胞内、 外； 也可见于在痛风石的抽吸物中；在发作间歇期， 也可见于曾受累关节的滑液中。 ４ 影像学检查 急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀； 反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变； 慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏， 出现偏心性圆形或卵圆形囊性变， 甚至呈虫噬样、 穿凿样缺损， 边界较清， 相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。 重者可使关节面破坏， 造成关节半脱位或脱位， 甚至病理性骨折； 也可破坏软骨， 出现关节间隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。 ５ 超声检查 受累关节的超声检查可发现关节积液、 滑膜增生、 关节软骨及骨质破坏、 关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。 超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点， 则提示尿酸盐肾病， 也可发现 Ｘ 线下不显影的尿酸性尿路结石。 （三） 诊疗原则 １ 原发性痛风 中老年男性肥胖者， 突然反复发作的单个跖趾、 跗跖、 踝等关节红肿剧痛， 可自行缓解及间歇期无症状者， 应首先考虑可能为痛风性关节炎； 同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风； 滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者即可确诊。 原发性痛风缺乏病因治疗， 不能根治。 治疗痛风的目的为： ① 迅速控制急性发作； ② 预防复发； ③ 纠正高尿酸血症， 预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害； ④ 手术剔除痛风石， 对毁损关节进行矫形手术， 提高生活质量。 ２ 急性痛风性关节炎 （１） 非甾类抗炎药。 非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状， 为一线用药。 非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛等常见的不良反应为胃肠道症状， 必要时可加用胃保护剂， 活动性消化性溃疡禁用此药， 伴肾功能不全者慎用。 （２） 秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物。 秋水仙碱的不良反应较多， 主要是胃肠道反应， 也可引起骨髓抑制、 肝损害、 过敏和神经毒性等。 不良反应与剂量相关， 肾功能不全者应减量使用。 （３） 糖皮质激素治疗急性痛风有明显疗效， 通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作， 可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素， 以减少药物全身反应。 对于多关节或严重急性发作可口服、 肌肉注射、 静脉使用中小剂量的糖皮质激素。 为避免停药后症状 “反跳”， 停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。 ３ 间歇期和慢性期的药物治疗 间歇期和慢性期药物治疗目的是长期有效控制血尿酸水平， 防止痛风发作或溶解痛风石。 使用降尿酸药物的指征包括急性痛风复发、 多关节受累、 痛风石、 慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、 并发尿酸性肾石病等。 治疗目标是使血尿酸小于６ｍｇ ／ ｄＬ， 以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。 目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药， 这些药物均应在急性发作终止至少２ 周后， 从小剂量开始， 逐渐加量使用。 根据降尿酸的目标水平， 在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。 仅在单一药物疗效不好、 血尿酸明显升高、 痛风石大量形成时才可合用。 ２ 类降尿酸药物。 在开始使用降尿酸药物的同时， 服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月， 以预防急性关节炎复发。 肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量为3.57ｍｍｏｌ， 则应选择抑制尿酸合成药。 （１） 抑制尿酸生成药为黄嘌呤氧化酶抑制剂。 广泛用于原发性及继发性高尿酸血症， 尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。 （２） 促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收， 降低血尿酸。 该类药物主要用于肾功能正常、 尿酸排泄减少型。 对于24小时尿尿酸排泄大于3.57ｍｍｏｌ 或已有尿酸性结石者、 或慢性尿酸盐肾病的患者、 急性尿酸性肾病患者， 不宜使用该类药物。 在用药期间， 特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。 本类药物主要有丙磺舒、 苯磺唑酮、 苯溴马隆。 （３） 碱性药物。 痛风患者的尿ｐＨ 值往往低于健康人， 故在降尿酸治疗的同时应碱化尿液。 特别是在开始服用促尿酸排泄药期间， 应定期监测尿ｐＨ值， 使之保持在6.5左右。 同时要注意保持尿量， 这是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施。 ４ 肾脏病变的治疗 痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征， 应选用别嘌呤醇， 同时均应碱化尿液并保持尿量。 慢性尿酸盐肾病如需利尿剂时， 避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等， 其他处理同慢性肾炎。 对于尿酸性尿路结石， 经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出， 体积大且固定者可行体外冲击碎石、 内镜取石或开放手术取石。 对于急性尿酸性肾病急危重症， 迅速有效地降低急骤升高的血尿酸， 除别嘌呤醇外， 也可使用尿酸酶， 其他处理同急性肾衰竭。 |
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