|
多点起搏的概念建立在心室内多点起搏可以提高CRT疗效这个假说的基础之上。由于心脏静脉的解剖结构特点(能植入导线且能成功起搏的静脉数量有限且个体变异很大)以及伦理学的限制，目前关于人体多点起搏的研究数据不多，但动物实验不受此限制。Ploux等[6]将9只完全性左束支阻滞的犬经麻醉后，通过不同位点(最多植入7个心外膜电极)进行起搏，评价其在血流动力学及电活动方面的效果。研究发现，单位点的左心室起搏可以明显改善左束支阻滞犬的血流动力学指标(LVdP/dTmax)，而随着左心室起搏位点的增加，相关指标可以得到进一步改善。同时，研究人员也发现，在某些情况下，如起搏位点导线位置不佳，单点起搏LVdP/dTmax的改善情况将会受到明显的限制，此时多点起搏的益处会更加凸显。 由多根导线介导的多点起搏，也被称为多部位起搏，这是较早提出并开始应用于临床的多点起搏方法。主要包括以下两种方式：①右心室双部位起搏；②左心室双部位起搏。 右心室双部位起搏方式由分别置于右心室心尖部及右心室流出道的2根右心室导线和1根左心室导线起搏组成。Yoshida等[7]的研究认为，同传统的双心室起搏相比，右心室双导线＋左心室导线的多点起搏可以明显改善短期内的血流动力学指标，包括LVdP/dtmax、心排出量、左心室收缩末期容积(LVESV)，并改善机械不同步。这种方式在植入难度上较左心室双导线低，但尚需要大型的前瞻性的随机试验进一步验证其疗效及并发症，包括针对的适应证人群是CRT术后无反应的患者还是常规植入的患者以及2根右心室导线今后导致的三尖瓣反流问题等。 左心室双部位起搏方式是由1根右心室导线和2根置于不同分支静脉的左心室导线介导的多点起搏。相对于右心室双部位起搏方式，该术式的研究较多。Pappone等[8]的早期试验结果表明，左心室双部位起搏可以改善血流动力学。Lenarczyk等[9]的非随机试验结果表明左心室双导线的多部位起搏在改善临床症状和左心室射血分数(LVEF)方面要明显优于传统的双心室起搏方式。Trust CRT试验也证实该方法可以提高CRT的反应率[10]。Ogano等[11]对58例CRT患者进行随访，平均随访时间为481 d，发现左心室双部位起搏的心律失常发生率(2/22)明显低于传统双心室起搏组(14/36)。早期的小型研究已经证实该方法可以获益，但也有研究发现该疗法只对后侧壁存在瘢痕的患者有益而非所有患者可以获益[12]。复旦大学附属中山医院心内科也做过数例左心室双部位起搏的病例(包括直接左心室双部位起搏和CRT无反应者升级为左心室双部位起搏)，均为持续性房颤患者，手术成功率100%，多数患者症状改善[13-14]。 临床应用中发现，该术式存在不少的问题，包括：①与传统CRT手术相比，左心室双导线起搏的手术时间明显延长，且手术较复杂，术者接受的辐射更多[10]；②该方法增加患者发生感染、膈神经刺激(PNS)的风险；③目前各植入型器械生产厂家并无多接口脉冲发生器，故需使用Y型适配器(Y-adaptor)，而后者国内已无供货，因此，国内只适用于持续性房颤患者(其中1根左心室导线连接脉冲发生器的心房孔)；④植入Y-adaptor后存在不少问题：如导致囊袋内异物增多，连接Y-adaptor后阻抗下降20%并由此导致耗电增加，连接Y-adaptor后难以判断某1个左心室导线的夺获与否(只能靠起搏心电图形态)等。正在进行的多中心随机前瞻性的V3临床试验(ClinicalTrials.gov Identifier NCT01059175)纳入了84例CRT无反应者，随机分为增加第2根左心室导线的3部位起搏组或对照组，观察12个月时的临床获益以及不良事件的发生率，目前结果尚未公布。 比较左心室双导线和右心室双导线介导的多部位起搏方式的研究较少。Rogers等[15]将43例患者分为右心室＋左心室双部位起搏(A组，23例)和右心室双部位＋左心室起搏(B组，20例)，随访3个月，结果显示，与传统的双心室起搏相比，3部位起搏可以显著改善临床症状与左心室结构和功能。亚组分析显示，在临床症状与左心室结构和功能改善方面，A组的心室3部位起搏均显著优于传统的双心室起搏，而B组的心室3部位起搏与传统的双心室起搏差异无统计学意义，提示心室3部位起搏的主要获益可能还是来源于左心室双部位起搏。 文章已刊登在《中华心律失常学杂志》2016年20卷5期 |
|
|
