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4.湿重于热发黄:湿为阴邪，其性重浊，易伤脾胃，脾运失职，水湿停聚，与热相结，湿郁热阻，胆汁不循常道，外溢于肌肤，则可见身目尿黄，头身困重等症。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”其所谓黄疸病，即有身日尿黄之症也。又从所主茵陈五苓散言之，病机重心当在湿重于热。湿热内郁，·膀胱气化失司，则小便不利；气不化津，可见口渴；湿邪偏盛，困阻脾胃，则头重身困，膀胱胀闷，食欲不振，恶心欲呕等症亦可见之矣。湿重于热发黄与湿热郁遏发黄：两者同属湿热为患，但彼为湿热内蕴，熏蒸肝胆而发黄，湿热相对并重，其特征是：身日尿黄，黄色鲜明如橘子色，但头汗出，身无汗，至颈而还，小便不利，渴引水浆，并有腹满，大便秘结等湿热郁积腑气壅滞之症，故治用茵陈蒿汤清热利湿，利胆退黄；此为湿重热轻，湿郁热阻，胆汁外溢所致，其特征是：身日尿黄，黄色不甚鲜明(与湿热黄疸相对而言，头身困重，脘腹胀闷，食少纳呆，恶心欲呕，渴不多饮，小便不利，治当行气除湿，清热退黄，方用茵陈五苓散(茵陈蒿末十分，五苓散五分)。然效不及汤。茵陈五苓散(汤)，是临床治黄疸病之常用方，若湿重于热，小便不利者，最为适宜之；若热重于湿，或湿热并重，小便不利而赤者，方中桂、术温燥，究非所宜，医者慎之。
5.寒湿壅滞发黄:寒湿发黄，亦即阴黄，多由脾胃中气本虚，寒湿内盛，或伤寒发汗太过，损伤中阳，致寒湿中阻，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道所引起。《伤寒论，·辨阳明病脉证并治》曰：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿夜里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之”(259条)，此即伤寒发汗，汗不如法，损伤咔咔比脾胃不健，寒湿内生，而致发黄。寒湿发黄，仍具身目尿黄之特点，然黄色晦暗，多不发热，不烦渴，口中和，大便溏薄，小便不利，舌质淡，苔滑润，脉沉迟。瘀热在里与寒湿在里均有发黄，但两者病机证治不同：前者为湿热郁逊于中焦，病属阳明，其辨证要点是：黄色鲜明如橘子色，件见汗出不彻，或但头汗出，发热，口渴，心烦，大便秘结或不畅，小便黄赤不利，舌苔黄腻，脉多弦滑而数等，故治用茵陈蒿汤清热利湿，利胆退黄；后者为脾虚寒湿壅滯所致，病以太阴为主，其辨证要点是：黄色晦暗，身无大热或身冷汗出，口不烦渴，纵渴亦喜热饮，大便稀薄，舌淡苔白，脉多沉而迟缓等。汪苓友谓：“寒湿发黄，臂之秋冬阴雨，草木不应黄者亦黄，此冷黄也。王海藏云；阴黄，其证身冷汗出，脉沉，身如熏黄，色晴，终不如阳黄之明如橘子色。治法：小便利者，术附汤：小便不利，大便反快者，五苓散”(《伤寒论辨证广注·辨阳明病脉证并治法》)，阴黄治法，宜以温中散寒，除湿退黄为主，所渭“于寒湿中求之”即寓此意。王海藏提出可用术附汤或五苓散，然愚意用茵陈术附汤(《医学心悟》茵陈、炙甘草、白术、附子、干姜、肉桂)为好，并酌加利水行气活血之品，如茯苓、泽泻、陈皮、郁金、丹参、赤芍等。
6.血热瘀结发黄：邪热入里，与血相结，停蓄下焦，瘀热熏蒸，肝胆疏泄失常：则有发黄等症。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”(125条)，此即血热相瘀，蓄于下焦，瘀热熏蒸，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道而致发黄。心主血，主神明，血热上扰心神，故见如狂，因病在里，内有瘀血，气血凝滞，故少腹硬，脉沉结。瘀血发黄与湿热发黄，两者病机不同，症状亦异。彼为湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁外溢所致，其特征是：身目尿黄，黄色鲜明如橘子色，小便不利，或少腹硬，脉沉结或弦滑数，而无明显瘀血之征，故治用茵陈蒿汤类清热利湿退黄；此为血热互结，蓄于下焦，瘀热熏蒸，肝失疏泄，胆汁不循常道所致，，其特征是：身见发黄，黄色不甚鲜明，亦非必见之主症，要有小便自利，其人如狂、少腹硬、脉沉结等下焦蓄血之证，治宜破血逐瘀，用抵当汤：水蛭、虻虫、桃仁、大黄。成无己谓：“身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，胃热发黄也，可与茵陈蒿汤。身黄脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，非胃中瘀热，为热结下焦而为蓄血也，与抵当汤以下蓄血”(《注解伤寒论》)。 |
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