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摘要 报告1984年12月～1995年12月对纯尿酸结石病人17例的治疗经验。诊断标准：(1)KUB阴性，(2)IVU或逆行尿路造影见到充盈缺损，(3)B超或CT证实该充盈缺损系结石所致。尿酸碱化治疗在早期病人采用苏打片，后期病人选用枸橼酸钾，调节药物剂量使尿pH值维持在6.8左右。尿酸结石导致急性梗阻性无尿亦可试作溶石治疗。本组17例纯尿酸结石(包括2例已发生梗阻性无尿患者)均以碱化药物治疗治愈。
关键词 尿酸结石 诊断 溶石
Diagnosis and dissolution therapy of uric acid calculi Cai Songliang,Zhao Weiping. Department of Urology,First Affiliated Hospital,Zhejiang Medical University,Hangzhou 310003
Abstract The diagnostic criteria for pure uric acid calculi were as follows:(1)KUB being negative,(2) a definite filling defect in the urinary tract on intravenous or retrograde urography and (3) B-ultrasonography or CT confirmed the presence of the defect resulted from stone.Urine alkalization with sodin bicarbonate in early cases and potassium citrate in late cases was conducted for 17 patients.The dosage was adjusted so as to make the urine pH around 6.8.Patients with acute obstructive anuria due to uric acid stones were also candidates of dissolution therapy.All the 17 patients including two with obstructive anuria were cured by means of oral alkalization therapy.
Key words Uric acid stone Diagnosis Treatment
纯尿酸结石是最常见的阴性结石，碱化尿液可望完全溶解［1～3］，但其诊断不易，常会发生误诊和漏诊。我们自1984年12月～1995年12月共收治纯尿酸结石17例，经碱化尿液完全治愈。报告如下。
资料与方法
一、一般资料
纯尿酸结石患者17例，男14例，女3例；年龄15～78岁，平均57岁。结石位于左肾2例、右肾1例、双肾4例，均为多发性。鹿角状结石，结石最大为2.8cm×3.2cm，最小1.2cm×1.5cm。左侧输尿管结石2例，分别为0.8cm×1.5cm和0.9cm×1.2cm大小；右侧输尿管结石1例，0.8cm×1.2cm大小。膀胱结石7例，均为多发性近圆形结石，最少3枚，最多30余枚，结石直径0.3～1.5cm。
上尿路结石10例中，2例双肾结石患者已出现梗阻性无尿(2天和5天)，伴有明显恶心呕吐和腹胀、腰疼，肌酐分别为774.4和897.6μmol/L，尿素氮为28.4和31.2mmol/L；另5例肾结石患者除肾区隐痛、血尿外无其他自觉症状。输尿管结石3例中2例有肾绞痛史。膀胱结石均系老年男性患者，伴有不同程度的前列腺增生症，尿痛、尿线中断、终末血尿为常见症状。肾结石中1例有2次手术、2例1次手术史。膀胱结石中2例已作过前列腺经尿道电切术(均未完全切除腺体)。3例肾结石有反复痛风史。
二、诊断方法
患者均作IVU+KUB(或KUB+RGP)检查，KUB均阴性，IVU或RGP可见到充盈缺损。B超或CT检查证实充盈缺损系结石所致。膀胱结石患者膀胱镜检查，可见到淡黄、桔黄色圆形、多发性结石。血生化检查包括肝、肾功能，血钙、血尿酸检查；尿常规检查及24小时尿尿钙、尿酸、草酸测定。结果肝功能异常5例(A/G比率下降2例，乙肝表面抗原阳性3例)；肾功能异常5例(尿毒症2例，肌酐、尿素氮升高近一倍3例)；高血钙1例(2.75mmol/L)；高血尿酸3例(416.5～54.4μmol/L)；高尿尿酸6例(4.51～6.64mmol/24h)；高尿钙1例(7.75mmol/24h)；高尿草酸1例(661μmol/24h)。
三、治疗方法
1.碱化尿液：均采用口服法。初始7例患者口服苏打片2.0，4次/日作为起始剂量，后10例应用20%枸橼酸钾15ml，4次/日。服药1、1.5小时后以窄范围pH试纸测定尿pH值，头2天内每次尿液均自测尿pH，然后为病人调节药物剂量使尿pH值保持在6.8左右。半数患者服用初始剂量即可达到理想的尿pH值，少数患者需要加倍剂量。
2.多饮水：要求每天尿量2 500ml以上，但在无尿病人限制饮水量，待到利尿出现后增加饮水量。
3.其他治疗：高尿尿酸(6例)和高血尿酸(3例)者加服别嘌呤醇0.1，3次/日。治疗期间摄食不限，结石溶尽后建议低嘌呤饮食以减少复发。
结 果
17例患者经15～168天治疗后均获治愈，结石完全溶尽或缩小后自行排出。B超或CT显示结石消失，尿路造影充盈缺损消失。患者有结石碎片或小结石排出。
1例梗阻性无尿患者服药4天后梗阻解除，24小时尿量达4 500ml，8天后尿素氮由32.1降至15.4mmol/L、肌酐由897.6降至405.6μmol/L，31天后尿素氮(6.8mmol/L)、肌酐(121.2μmol/L)完全恢复正常，132天后结石完全溶尽。另1例梗阻性无尿患者服药9天后方始出现大量利尿，11天后肌酐由28.4降至15.8mmol/L、尿素氮由774.4降至424.8μmol/L，44天后肾功能完全正常(肌酐128.5μmol/L、尿素氮7.4mmol/L)，168天后结石溶尽。肾结石治疗最短为21天，系一女性两次手术后复发患者，结石2.1cm×1.8cm，服用20%枸橼酸钾21天后复查B超及CT(均2次)结石已完全消失。肾结石疗程21～168天，平均76天；输尿管结石疗程15～35天，平均24天；膀胱结石疗程28～45天，平均38天。随访1～10年，病人在治愈后仍不定期服用药物，未见结石复发患者。
治疗期间未见心血管并发症，无碱化尿液并发症。仅1例患者溶石过程中自行加大别嘌呤醇剂量至0.2，3次/日，出现足跟痛，药物减半后疼痛消失。
讨 论
一、尿路结石KUB的诊断价值
尿路结石KUB的阳性率远比理论值为低，上、下尿路阳性结石的理论值约为90%与60%［4］。但是，当结石过小、结石密度偏低、肠道内容多、X线片质量不佳、结石与骨骼重叠、阅片者经验不足时，KUB均不能发现结石。因此临床上KUB的实际阳性率一般在33%左右［5］，特别在初发结石患者KUB阳性率更低。这些首次发作肾绞痛、血尿的患者不久多得到确诊(排出结石、B超或CT诊断或以后KUB见到结石)。换言之，KUB阴性结石中大部分是含钙的阳性结石，只有少部分是尿酸等阴性结石，不能将KUB阴性结石均认为是阴性结石。
二、尿酸结石的诊断
尿酸结石的诊断必须具备以下条件：(1)KUB(-)；(2)尿路造影可见尿路腔内充盈缺损；(3)B超或CT证实充盈缺损系结石所致。其他辅助的诊断标准是痛风、高血尿酸、高尿尿酸、血尿、腰痛和肾积水等，但非必备条件。尿酸结石结实无缝隙，造影剂不能渗透到结石内部，故充盈缺损明确，位于尿路腔的中间，与有蒂的肿瘤之充盈缺损不同。尿酸结石在B超及CT上均可显示，但是必须肯定结石的大小、部位应与片上充盈缺损完全符合，否则就有其他原因。我们遇到4例患者，X线片上有充盈缺损、B超及CT均报告肾结石而考虑尿酸结石，但结石的部位、数目、大小均不符，在对照片子后纠正了诊断，及时手术，病理检查证实为肾盂癌。
三、尿酸结石溶石治疗的原理
高尿尿酸、尿量不足和持久酸性尿三者促发尿酸结石的形成，逆转这三个因素是预防和治疗尿酸结石的基础，而适当的碱化尿液是溶解结石的关键［1］。尿酸是一种弱有机酸，在pH为5.35时半数尿酸盐呈非解离的尿酸形式，半数以单价尿酸盐阴离子形式存在。当尿液碱化时，不易溶解的尿酸转化成易溶解的尿酸盐阴离子。据测定，尿pH5.0时尿酸溶解量为80mg/L，尿pH升至6.0和7.0时溶解量达到240mg/L和1 540mg/L［3］。尿pH接近7.0时不仅可以预防尿酸结石的形成，也可使已形成的尿酸结石发生溶解，而减少尿酸摄入、抑制体内尿酸生成和增加尿量则可加速结石溶解的过程［1～3］。
四、碱性药物的选择
口服碱性药物有苏打片、枸橼酸合剂及枸橼酸钾溶液。前者价格低廉、携带方便，但长期服用可致腹胀、嗳气；胃、十二指肠溃疡患者可使胃酸分泌出现反跳而加重病情；心血管病患者可加重水钠潴留，故只在选择病人中应用。枸橼酸合剂(主要成分为枸橼酸、枸橼酸钠、枸橼酸钾和橙皮浸膏)服用后尿钠增加，与尿酸形成不易溶解的单钠尿酸盐，尿中草酸钙、磷酸钙易附着其上形成含钙结石。约5%的尿酸结石应用枸橼酸合剂后出现含钙结石［1～3］。枸橼酸钾溶液(或片剂)没有上述缺点，还可增加尿中枸橼酸的含量而预防含钙结石的形成［2～4］。本组早期病例应用苏打片，1/4病人有轻微的腹胀不适；后期病例改用枸橼酸钾溶液，无任何副反应。
五、尿酸结石溶石治疗的适应证
一般认为全身碱化溶石治疗适宜于无梗阻的纯尿酸结石或仅有部分梗阻尚无明显积水、无尿路感染者；尿酸结石已导致梗阻性无尿、少尿及有尿素分解细菌感染伴碱性尿者则为禁忌［1～4］。根据本组2例梗阻性无尿致尿毒症者的治疗经验，在严密观察的情况下亦可试用全身碱化治疗。尽管梗阻性无尿，肾脏的分泌与重吸收仍在继续，可以达到局部碱化的目的，仍有可能使结石缩小、移动后出现利尿，而后溶尽结石。当然，如先行尿流改道(肾造瘘)、放置双J导管使尿毒症缓解后再试图溶石，或许能取得更好的效果。尿毒症严重者亦可先以血液透析来维持。
六、溶石治疗的优点
溶石治疗无痛苦、费用低，同时可以溶解存在于肾实质内的微结石，是治疗尿酸性肾病的好方法。
参 考 文 献
1 Preminger GM.Pharmacologic treatment of uric acid calculi.Urol Clin North Am,1987,14∶335-339.
2 Pak CYC.Successful management of uric acid nephrolithiasis with potassium citrate.Kidney Int,1986,30∶422-424.
3 Rodman JS.Prophylaxis of uric acid stones with alternate day doses of alkaline potassium salts.J Urol,1991,145∶95-98.
4 孙昌惕，刘国栋.尿石症各论.见：吴阶平主编.泌尿外科.第1版.济南：山东科技出版社.1993，605-633.
5 蔡松良，魏光湘，杨松森，等.尿路结石的X线观察.中华外科杂志，1982，20∶739-741.
作者单位：310003 杭州，浙江医科大学附属第一医院泌尿外科
(收稿：1997-07-09 修回：1998-07-27)
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